08.03.2017

En intern analyse af den voldsomme hændelse, der fandt sted 26. februar på Afdeling for Psykoser, har identificeret seks temaer, som det berørte afsnit P2 vil arbejde videre med:

1. Det undersøges, om alarmerne kan indstilles, så de går i gang, hvis en medarbejder taber sin alarm, for eksempel under tumult med en patient og om denne indstilling af alarmsystemet er anvendelig i praksis.
   
   
2. Vagtholdene skal i højere grad sammensættes, så medarbejderne er tilstrækkeligt erfarne og sammentømrede.
   
   
3. Udvalget for personsikkerhed skal lave en beskrivelse af de ressourcer, der allerede er på Aarhus Universitetshospital, Risskov. For eksempel hvordan medarbejderne bedst bruger den tværgående nattevagt og nabohjælpen i form af kolleger fra de andre afsnit.
   
   
4. Man vil på afsnittet ved personalemøder arbejde med, hvornår man i en opkørt situation tilkalder yderligere personale.
   
   
5. Medarbejderne på afsnittet vil sikre at der sker en overlevering af sikkerhedsmæssig viden til de afløsende kolleger.
   
   
6. Patientforløbet forud for indlæggelsen i den konkrete episode skal sammen med andre patientforløb analyseres nærmere.

En hjælp til at blive bedre

Den interne analyse – kerneårsagsanalysen - forholder sig ikke til, om der er begået fejl. Og den forsøger heller ikke at placere skyld. Formålet er alene at blive klogere, så lignende episoder kan undgås.

Ledende oversygeplejerske Inge Voldsgaard vurderer dog, at de involverede medarbejdere handlede efter bogen.

- Men set i bagklogskabens lys, vil der altid være nogle ting, man kan gøre anderledes. Derfor ser jeg de seks temaer som en plan med muligheder i, så vi får taget fat om nogle ting, som vi ellers kunne være blinde overfor, siger hun.

Selve analysen er et fortroligt arbejdspapir, der ikke offentliggøres.

Episoden 26. februar vil blive yderligere analyseret, når Arbejdstilsynet kommer på besøg på afdelingen 22. marts.

Flere oplysninger
Ledende oversygeplejerske Inge Voldsgaard, tlf. 21 19 20 14.
Ledende overlæge Merete Bysted, tlf. 20 34 92 93.