Overlæge Britt Elmedal Laursen orienterer udvalget om personlig medicin.

Overlæge Britt Elmedal Laursen, Molekylærmedicinsk afdeling (MOMA) fortalte om præcisionsmedicin i kræftbehandlingen.

Personlig medicin er et nationalt initiativ, som dækker over en udvikling i sundhedsvæsenet, hvor genetisk information bruges som markør for behandlingsvalg. Formålet er at kunne diagnosticere og klassificere sygdomme. Anvendelsen af genetisk information hænger sammen med, at prisen for at foretage en gensekvensering er faldet meget i de senere år. Det bruges lidt i behandlingen i dag ved lungekræft. Der kigges efter, om der er ændringer i et ud af tre gener. Herudfra tilrettelægges behandlingen.

Vi har i gennemsnit 30.000 gener. Kan i princippet se alle 30.000 gener og behandle ud fra det.

Behandlingen kan målrettes i henhold til genetiske ændringer i den konkrete  tumor i stedet for at tage udgangspunkt i et organ.

Overlæge Britt Elmedal Laursen forklarede udvalget om arbejdsgangen ved molekylærmedicinsk tumoranalyse, og hvordan lægerne vælger behandling af den enkelte patient.

Behandlingen bruges i dag ved ukendt primær tumor, hvor man mangler en god behandlingsform, og hvor kræften har bredt sig. Her er eneste mulighed at behandle med en bred kemoterapi, som er dyr og ikke altid effektiv. Hvis vi ved, hvor kræften kommer fra, kan man give bedre behandling.

Metoder, personalet og computere findes til at kunne tilbyde undersøgelserne på Aarhus Universitetshospital. Det kræver dog ressourcer at sætte disse undersøgelser i gang.

Udvalget fik gennemgået en række forskellige patientforløb.  

Overlæge Britt Elmedal Laursen forklarede, at man endnu ikke vil lade det afløse behandlinger, som man i dag ved, der virker. På sigt kan det måske bruges som behandling på et tidligere tidspunkt.

Udvalget stillede spørgsmål til immunterapi. Det virker ikke på alle kræftformer, som vi ved i dag og er meget dyrt. Det bliver forhåbentligt billigere på grund af konkurrencen firmaerne imellem.

For de patienter, som har deltaget i undersøgelserne, er det sidste udvej. På sigt vil de gerne have rykket diagnosticeringsformen længere op i behandlingskæden.

I Region Midtjylland sendes ca. 100 patienter om året til København. Der er en forventning om, at flere ville tage imod tilbuddet om undersøgelse, hvis det kunne udføres i Region Midtjylland, da der ofte er tale om meget syge patienter med meget lidt mobilitet.

Hvad får samfundet ud af, at behandlingen tilbydes i Region Midtjylland:

• Tilbyder patienter den nyeste behandling
• Bidrager til udviklingen/forskningen
• Mere rationel anvendelse af dyre lægemidler
• Gør Danmark til et attraktivt land for lægemiddelindustrien.

Udvalget spurgte til økonomien i, at undersøgelsen tilbydes i Aarhus fremfor i København. Overlæge Britt Elmedal Laursen mente ikke, at der vil være den store besparelse ved at foretage undersøgelsen i Aarhus, da forventningen er, at flere vil tage imod tilbuddet, hvis det tilbydes lokalt.

Oplægget er vedlagt referatet som bilag. 

• Præcisionsmedicin

Det midlertidige udvalg vedrørende medicin har ønsket mere information om AK-behandlingen i Region Midtjylland.

Overlæge Thomas Decker Christensen er ansat på Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, hvor han blandt andet beskæftiger sig med selvstyret AK-behandling. Thomas har medvirket til udarbejdelsen af rapporten "Organisering af AK-behandling i Region Midtjylland", som blev forelagt regionsrådet i maj 2015.

Thomas Decker Christensens oplæg vil omhandle AK-behandlingen i Region Midtjylland, og der vil være mulighed for spørgsmål.

Overlæge Thomas Decker Christensen, Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk Afdeling T, Aarhus Universitetshospital fortalte udvalget om AK-behandling. AK-behandling sker med antitrombotisk medicin, som dækker over antikoagulerende medicin og trombocytfunktionshæmmende medicin. Medicinen skal give patienterne mindre risiko for blodpropper.

I Danmark er der over en halv million patienter i antitrombotisk behandling. Der er en ca. 10 % øgning i forbruget pr. år. Heraf modtager ca. 75.000 Vitamin K-antagonist (VKA) medicin og 60.000 Non Vitamin K-antagonist (NOAK) medicin. I Region Midtjylland anbefales efter medicinrådets anbefaling primært behandling med Rivaroxaban, som er en non vitamin K-antagonist.

Lægerne foretager en risikovurdering, hver gang de vælger at give antitrombotisk behandling, da behandlingen øger risikoen for blødninger. Der skal findes den rette balance for blødningstiden ved brug af medicinen, hvilket måles ved INR.

Overlæge Thomas Decker Christensen gennemgik de forskellige typer af AK-behandling, og til hvilke patientgrupper man hyppigst udskriver de forskellige typer.

AK-behandling gives f.eks. ved atrieflimmer, hvor der diagnosticeres mere end 18.000 nye tilfælde om året. Ved f.eks. atrieflimmer gives der enten Warfarin (Marevan®) eller et NOAK produkt. NOAK er meget mere specifikt og lettere at styre, men også dyrere end Marevan. Ved Marevan kræves der en løbende kontrol af behandlingen.

Overlæge Thomas Decker Christensen gennemgik studier af de forskellige præparater og forklarede udvalget, at der skal mange patienter til, for at der kan konstateres signifikans for, om et præparat virker bedre end et andet. Han anbefalede, at langt flere patienter udstyres med apparatur og undervisning i selvtestning og selvstyring af behandlingen, hvorved behandlingen vil have langt større effekt.

Prisen for et års behandling med et NOAK produkt er gennemsnitligt ca. 8.000 kr., hvorimod et års behandling med Marevan koster 1.100 kr. Patienternes egen ekstra udgift ved behandling med et NOAK produkt er ca. 500 kr. om året.

Overlæge Thomas Decker Christensen anbefalede udvalget, at man fra politisk side forholder sig til, hvad og hvem vi vil behandle og hvor. Lægerne vil altid prioritere deres egne patienter højst og derfor ønske adgang til den nyeste (og dyreste) medicin.

Hvis man vælger at flere skal i behandling med Marevan i stedet for de dyrere NOAK produkter, skal behandlingskvaliteten være høj. Løbende kontrol med behandlingen skal ikke altid foregå hos egen læge eller på hospitalet, men patienten skal involveres mere (selvmonitorering), og patienten skal altid involveres i valg af behandlingen.

Thomas Decker Christensen afsluttede med at fortælle om de nyeste studier og online applikationer.

Oplægget er vedlagt.

• Foredrag AK-behandling

Det midlertidige udvalg vedrørende medicin har ønsket mere information om tilbuddet til borgere, som muligvis er ramt af bivirkninger efter en HPV-vaccine.

På den baggrund er Vibeke Neergaard Sørensen, overlæge ved Diagnostisk Center i Silkeborg inviteret til at orientere om tilbuddet i "En Indgang".

Overlæge Vibeke Neergaard Sørensen, Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg, orienterede udvalget om baggrund for at give Human Papilloma Virus (HPV) vaccinen. I Danmark er der mange nye tilfælde af livmoderhalskræft hvert år, og niveauet ser ud til at være stabilt, selvom der screenes.

Udvalget spurgte ind til muligheden for at udvide livmoderhalskæft screeningsprogrammet, så det også involverer kvinder over 60 år.

Livmoderhalskræft skyldes HPV – der er mere end 100 typer, men det er to typer, som er årsag til 70 % af alle kræfttilfælde. Både mænd og kvinder kan være bærere af  HPV.

HPV-vaccinen blev indført i 2006 og blev i 2009 en del af det danske børnevaccineprogram. I Danmark har man været hurtigt ude med flere Catch-up programmer, som har gjort, at flere unge kvinder er blevet vaccineret, hvilket har givet et fald i antal af smittede med HPV.

Der er på landsplan vaccineret ca. 600.000 personer. Vaccinationen skal helst være fuldført inden den seksuelle debut, da der så er større chance for, at man ikke bliver smittet. Kvinder, der får konstateret celleforandringer, får anbefalet at blive vaccineret. Vaccinen virker formodentlig også, når man har fået HPV virus.

Der har i de seneste par år været et stigende fokus på bivirkninger ved vaccinen, hvilket har fået antallet af vaccinerede til at falde markant.

Ca. 0,4 % af de vaccinerede har indberettet bivirkninger. Tre har fået tilkendt erstatning på baggrund af bivirkninger, der kan ses ved alle vacciner. Patienterstatningen har indtil juni 2016 modtaget 257 anmeldelser.

Tilbuddet "En indgang" er lavet for alle patienter med mulige bivirkninger efter HPV-vaccination over 18 år. På landsplan er der henvist 2.129 patienter pr. 1. marts 2017. I Region Midtjylland er der henvist 453 patienter heraf er ca. 1/3 under 18 år. Det er overvejende kvinder, som bliver henvist til tilbuddet.

Formålet med det regionale tilbud er at sikre, at de henviste undersøges tilstrækkeligt grundigt med henblik på at afklare, om der er en sammenhæng mellem symptomer og HPV-vaccinen, ensrette udredning og behandlingstilbud i alle regioner og evt. udvikle en dokumenteret effektiv behandling.

Der er etableret et lægefagligt netværk mellem regionerne, som sikrer fælles målgruppeafgrænsning, udredningsprogram og blodprøver. Fælles spørgeskema og behandlingstilbud er under udarbejdelse.

Overlæge Vibeke Neergaard Sørensen fortalte om, hvordan udredningen foregår og hvilke karakteristika, der er i de henvistes sygdomsbilleder.

Ved undersøgelse af de henviste er der blevet givet en lang række forskellige diagnoser. Da der ingen dokumenteret sammenhæng er mellem vaccinerne og de beskrevne symptomer, er der ingen dokumenteret behandling. Få patienter har accepteret behandlingstilbuddet.

Der er i øjeblikket en toårig kampagne for at øge tilslutningen til vaccinen. Sundhedsstyrelsen og Region Midtjylland har blandt andet lavet fakta ark omkring HPC-vaccinationen.

I Norge og Finland er også en stor procentdel af landets piger vaccinerede, uden at man ser flere bivirkninger end ved andre vacciner. I England og Irland har der også været set bivirkninger.

Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg, er mere en klinik for nogle med uforklarlige symptomer.

Oplægget er vedlagt.  

• HPV vaccine og tilbuddet "En Indgang"

Midlertidigt udvalg vedrørende medicin har på et tidligere møde stillet en række spørgsmål omkring behandling af ADHD. Svar på de stillede spørgsmål fremgår af vedhæftede notat.

Udvalget stillede sig undrende overfor figur 1 i det til dagsordenen vedhæftede notat. På figuren ses, at tilskuddet til medicin fordeler sig meget uens rent geografisk. Udvalget havde forventet, at tilskuddet var mere spredt. Udvalget spurgte, om det i Region Midtjylland kunne have noget at gøre med, at Børnepsykiatrisk afdeling er beliggende i Viborg, hvor andel af tilskud til ADHD medicin er størst i Region Midtjylland ifølge grafen. Udvalget drøftede, om det, at Børnepsykiatrisk ligger i Viborg, muligvis øger de lokale lægers opmærksomhed på at få børn udredt for ADHD.

Udvalget efterspurgte igen en opgørelse fordelt på de enkelte læger. Det blev oplyst, at der stadig mangler en juridisk vurdering af, om det er lovligt at offentliggøre data på lægehenførbart niveau (f.eks. de praktiserende læger). Data på sygehusniveau/afdelingsniveau og for praktiserende speciallæger findes ikke  i Sundhedsdatastyrelsens system. Disse data er vigtige for at belyse problemstillingen fyldestgørende, da praktiserende læger ikke må diagnosticere og opstarte behandling. Udvalget ønsker, at administrationen fortsat lægger pres på Sundhedsstyrelsen for at få adgang til alle relevante data til fyldestgørende at følge op på forbruget.

Andelen af patienter i behandling af ADHD medicin ligger ikke noget sted i Region Midtjylland over de nationale kriterier.

I Region Midtjylland er der flere voksne patienter i behandling. Udvalget ønskede en forklaring på dette.

• Opfølgning på spørgsmål vedrørende behandling af ADHD
• Quickguide ADHD
• Svar vedrørende ADHD.doc

Det midlertidige udvalg vedrørende medicin behandlede på sit møde den 27. april 2017 emnet polyfarmaci. Polyfarmaci er en betegnelse for patienter, der indtager mindst seks forskellige slags lægemidler. Data fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at Region Midtjylland har ca. 150.000 patienter, der har fået ordineret seks lægemidler eller mere indenfor et ½ år, heraf har godt 40.000 patienter fået 10 lægemidler eller mere. Et stort forbrug af lægemidler hos den enkelte patient kan give interaktioner og gøre medicinen ineffektiv.

Ovenstående tal inkluderer alene receptpligtig medicinkøb på de private apoteker, dvs. både tilskudsberettiget og ikke tilskudsberettiget medicin (men eksklusiv kure f.eks. antibiotika). Hertil skal lægges medicinforbrug på hospitalerne og håndkøbsmedicin. Generelt findes ikke et samlet overblik over patienternes samlede medicinforbrug på tværs af sektorer, hvilket er uhensigtsmæssigt - en problemstilling, der også er gjort opmærksom på i forhold til de centrale myndigheder.  

Tilbud i Region Midtjylland

Der er i de senere år gennemført en række initiativer for at sikre kvaliteten af patienternes medicinindtag, herunder at begrænse antallet af polyfarmacipatienter. Her nævnes nogle eksempler:

• Regionshospitalet Silkeborg gennemfører medicingennemgange for patienter med multisygdom
• Klinisk Farmakologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital har et tilbud til de praktiserende læger om at understøtte medicingennemgange
• Koncern Kvalitet har et tilbud til regionens praktiserende læger om at understøtte arbejdet med medicingennemgange ved praksisbesøg ("Medicintjek i praksis"), med data og efteruddannelse i medicingennemgang, ikke mindst for ældre medicinske patienter, medicingennemgange i projekt Medicin i Midt mv.
• Hospitalsenheden Horsens er i gang med at lave en risikoscreening af alle patienter, hvor der tages udgangspunkt i antallet af præparater, forskellige uheldige kombinationer, særlige risikopræparater, sidste nyrefunktionsmåling samt patientens alder
• Koncern Kvalitet udsender retningslinjer til de praktiserende læger om, hvilke lægemidler der med fordel kan seponeres (behandlingsophør)
• Praksisplanudvalget (et udvalg bestående af repræsentation fra regionsrådet, Praktiserende lægers organisation og kommunerne. Udvalgets primære opgave er at udarbejde en praksisplan for almen praksis for den gældende valgperiode), har ved en indledende prioritering peget på blandt andet medicinområdet
• De praktiserende læger vurderer patienternes medicin i forbindelse med de overenskomstbestemte årskontroller
• Forskellige initiativer på hospitalerne (inklusiv hospitalspsykiatrien) i forhold til vurdering af patienternes medicinforbrug i forbindelse med indlæggelse
• Medicinsamtaler på de private apoteker
• Ansættelse af læger på konsulentbasis på plejehjem.

Omfanget af medicingennemgange i Region Midtjylland

Det er generelt vanskeligt datamæssigt at opgøre den samlede aktivitet på området, men fokus på medicin og medicingennemgange er udbredt i begge sektorer. På hospitalerne er der ifølge tal fra Region Midtjyllands dataportal "BI" i 2016 gennemført i alt godt 24.000 medicingennemgange af farmaceuter, heraf hovedparten i psykiatrien. Hertil skal lægges aktivitet, som ikke registreres. I almen praksis anvendes ydelsen "0120" til de såkaldte årskontroller. Heri indgår et krav om, at lægen skal vurdere medicinordinationerne. Der er dog ikke nødvendigvis tale om en egentlig medicingennemgang. Ligeledes indgår medicinvurdering i ydelserne "opsøgende og opfølgende hjemmebesøg". Der blev i 2016 i henhold til praksys-data gennemført 175.000 "0120"-'ere, og ca. 10.000 hjemmebesøg i Region Midtjylland.

Tilbuddet "Medicintjek i praksis", og medicingennemgange for patienter med multisygdom, der gennemføres i Silkeborg, er eksempler på tilbud til almen praksis, der er målrettet mere komplekse problemstillinger (f.eks. at patienten får mange lægemidler). Ifølge en manuel opgørelse har tilbuddet "Medicintjek i praksis" oplevet en stigning fra 119 medicingennemgange i perioden 2014-2016 til forventeligt 300 i 2017. Ifølge data fra BI har Klinik for Multisygdom i Silkeborg gennemført 129 medicingennemgange på patienter i perioden 2012-2016. Hertil skal lægges aktivitet for Klinik for ældresygdomme. Data for 2017 tyder på, at aktiviteten er stigende. Klinisk Farmakologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital har gennemført syv medicingennemgange i 1. halvår 2017.

I regi af Hospitalsapotekets Driftsråd er der identificeret særlige risikoområder og kvalitetsmæssige udfordringer i forbindelse med medicinering. Midlertidigt udvalg vedrørende medicin blev på deres møde i juni præsenteret for emnet. Hospitalsapoteket anbefaler på den baggrund, at der i alle akutafdelinger i Region Midtjylland for udvalgte patienter etableres en rutine, der rummer farmaceutisk medicingennemgang på baggrund af en grundig anamnese. Medicingennemgangen følges op af formidling af interventioner og iagttagelser i relation til medicineringen til den praktiserende læge som en del af epikrisen.

Ud over de nævnte initiativer arbejdes der på flere forskellige fronter med henblik på at effektivisere indsatsen. For eksempel er der blandt andet arbejdet med udvikling af algoritmer, der kan stratificere de patienter med størst behov. Eksempler kan være antallet af lægemidler, lægemidler som i kombination kan udgøre en patientsikkerhedsmæssig risiko osv.

Cost/benefit-analyse

Det midlertidige udvalg vedrørende medicin har efterspurgt en cost/benefit-analyse ved gennemførelse af medicingennemgange.

Der er ikke foretaget en egentlig cost/benefit-analyse af medicingennemgange i Region Midtjylland. Det er ligeledes vurderingen, at en generel analyse vil være vanskelig at udarbejde, da resultaterne heraf vil afhænge af en række faktorer, herunder hvilket set-up, der danner grundlag for undersøgelsen. Det kan f.eks. være kompleksiteten af målgruppens medicinering, grad af erfaring hos fagperson, der gennemfører medicingennemgang, om der finder patientinddragelse sted eller ej mv. Det er derfor forbundet med betydelige vanskeligheder at komme med klare konklusioner.

En dansk forsker har i 2016 udarbejdet en metaanalyse på området. En metaanalyse er en gennemgang af højkvalitets studier, hvor man slår patienterne fra de forskellige studier sammen, så man øger antallet af patienter, og dernæst laver man den statistiske analyse igen. I metaanalysen kunne man kun inkludere 10 undersøgelser. Resultatet af metaanalysen var, at der ikke var nogen effekt på mortalitet eller indlæggelser, men der kunne være en reduktion af kontakter til skadestue. Metaanalysen konkluderede i øvrigt, at follow up på mange af studierne er meget kort, hvilket kan betyde, at der er langsigtede effekter, der overses. Derudover efterlyser forfatterne gode, høj kvalitetsstudier, men lang follow up for at kunne udtale sig om, om medicingennemgang har en virkning eller ej. Generelt er det vurderingen, at der mangler kvalificeret forskning på området, og at mange undersøgelser generelt er af ringe kvalitet. Det er derfor vanskeligt at udtale sig sikkert om en eventuel effekt af medicingennemgange.

Udvalget ytrede, at når vi har patienten i centrum, kan medicingennemgang altid betale sig. Selv om cost/benefit analysen ikke viser det. Så skal der bare findes den mest effektive og bedste måde at foretage medicingennemgangen.

Udvalget anbefaler, at der kommer mere struktur på området, da de finder initiativerne på området sporadiske.

Udvalget udtrykte bekymring specielt for patienter, der ikke kommer på hospitalerne. Den praktiserende læge har hverken faglighed eller tid til at gennemgå patienternes medicin med tilstrækkelig grundighed, hvorfor et tilbud om medicingennemgang ved farmaceut anbefales.

Udvalget anbefaler at der skal være en mere systematisk organisering af medicingennemgangen for polyfarmaci patienter. F.eks. kan man tage hul på opgaven med at gå ud fra alle patienter, der får 10 lægemidler eller flere i begge sektorer, for hospitalernes vedkommende i forbindelse med modtagelsen af patienterne i akutafdelingerne. Der skal oprettes central funktion på regions niveau, hvor indsats i begge sektorer skal koordineres, der skal virke automatisk ved f.eks. 10 lægemidler.

En forudsætning for meningsfuld medicingennemgang er, at denne sker på et troværdigt grundlag. Derfor skal sikres, at Fælles Medicinkort er afstemt og ajourført inden medicingennemgang.

Skal altid være i samspil med den privatpraktiserende læge. Opgaven kunne ligge ved Kvalitet og lægemidler i tæt samspil med Hospitalsapotekets kliniske farmacifunktion. En fremtidsvision kunne være en afdeling for medicineringskvalitet i Region Midtjylland.

• Cost benefit

Det midlertidige udvalg vedrørende medicin skal fremlægge udvalgets arbejde og anbefalinger på et temamøde for regionsrådet den 25. september 2017. På mødet drøftes input til udvalgets afsluttende rapport og anbefalinger.

Beskrivelse af dagens møde samt anbefalingerne hertil indføjes i rapporten.

Udvalget anbefaler, at molekylærmedicinsk tumoranalyse tilbydes som undersøgelse på Aarhus Universitetshospital.

Udvalget anbefaler, at der sættes fokus på hjemmemonitorering af AK-behandling.

Nyt udkast af rapporten sendes til kommentering i udvalget, inden endelig rapport aflægges den 25. september 2017.

Gensidig orientering.

Intet til punktet.

Udvalget opsummerer på mødets oplæg og drøftelser med henblik på at samle op på udvalgets overvejelser om punkter til kommende møder og anbefalinger i udvalgets afrapportering.

 Udvalget opsummerede på mødets oplæg og drøftelser.

Eventuelt.

Intet til punktet.