Dagsordener og referater for udvalg vedrørende medicin

Mødet i det midlertidige udvalg vedrørende medicin torsdag den 27. april 2017 kl. 13.00-16.00 afholdes på Struer Apotek, Østergade 11, 7600 Struer.

Parkering: Der er mulighed for parkering uden tidsbegrænsning på havnen.

Program for mødet:

Kl. 13.00-14.00 Besøg på Struer Apotek

• Rundvisning
• Substitution
• Logistikken på apoteket
• Hverdagen på apoteket
• Dosisdispensering
• Den nye apotekerlov.

Oplægsholder er apoteker Jeanette Hunnerup Nielsen.

Kl. 14.00-15.00 Oplæg ved Speciallæge i almen medicin, Peter Stokvad og Farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk om Polyfarmaci og medicinordination i almen praksis - Hvad kan påvirke ordination af medicin i almen praksis?

Kl. 15.00-15.30 Oplæg om opgørelse over kasseret medicin

Kl. 15.30-16.00 Ordinært møde.

Apoteker Jeanette Hunnerup Nielsen fortalte og viste rundt på Struer Apotek. Hun overtog apoteket pr. 1. april 2015. Udvalget blev orienteret om processen i at overtage et apotek.

Apotekeren ønsker på sigt at bygge om, så der kan anskaffes en robot, som vil give mere ro og tid ude ved kunden. Robotten kan hjælpe med logistikken.

Et apotek er en privat virksomhed, men de er underlagt en økonomisk styring af lægemiddelstyrelsen. Ud over salg af medicin ved skranken udfører apotekeren også sundhedssamtaler, medicinsamtaler og tjek på inhalation rådgivning.

De private apoteker har ingen interesse i at sælge dyr medicin, da de tjener det samme på alle præparater, som udskrives på recept.

Der er kommet en ny apotekerlov, som fører til en liberalisering af apotekerne og på sigt formodentlig færre apoteker.

Apotekerne i tal

Den nye apotekerlov gør, at apotekerne er blevet mere hemmelighedsfulde med deres egne tal. Derfor blev udvalget forelagt landsdækkende tal.

Der findes 407 apoteker i Danmark, som er delt op i 850 mindre enheder. Hvert apotek må have op til otte enheder i en radius på 75 km.

Når der åbnes en ny apotekerfilial, er det for det meste i de større byer. Apotekerne skal have en farmaceut tilknyttet til hver 3. af apotekerfilialerne.

Der er i alt 4.446 fultidsansatte på apotekerne i Danmark.

Der håndteres i alt 60 mio. receptpakninger – fordelt på 44 mio. kundebesøg. De danske apoteker har en omsætning på 11,4 mia. kr.

75 % af apotekernes salg er på receptpligtige lægemidler, hvor de modtager en fast pris pr. pakning. Apotekets medicinpriser er halveret siden år 2000.  

Administrationen noterede sig, at der måske var en uoverensstemmelse i forhold til de tal, som udvalget fik forelagt på mødet den 7. marts 2017 fra Amgros. Der udarbejdes en sammenligning af tallene til udvalgets næste møde.

Der er gjort meget ud af at forkorte ventetiden på de danske apoteker. Tidligere var ventetiden i gennemsnit fem minutter – nu er den to minutter. Der er et mål om, at kun 1 % må vente i mere end 10 minutter.

Udvalget forespurgte, om der er dialog med de praktiserende læger ved patienter, som modtager mange forskellige slags medicin. Der er en dialog, men apoteket blander sig ikke i, hvad lægen ordinerer, men de reagerer selvfølgelig, hvis de tror, at der er en fejl.

Dosismedicin

Der udskrives på årsbasis ca. 60.000 dosis. Antallet er faldet, og det falder mere i Struer end på landsplan. Apotekeren finder det ærgerligt for patienterne, da det er rigtig godt til stabile patienter. Hun tror, at det er fordi, det er besværligt for lægerne.  

Den enkelte kan selv ønske at modtage medicinen dosispakket, men skal så selv betale, hvis lægen ordinerer dosispakket medicin, giver det tilskud. Gebyret er 40-50 kr. pr. måned. Kunne spare kommunerne mange penge, da hjemmesygeplejerskerne i dag bruger tid på at ophælde doser til borgerne.

Apotekeren blev spurgt ind til fordele og ulemper ved den nye lov.

Fordele:

• Mere konkurrence
• Strammet op på hvilke varer, der må sælges. 

Ulemper:

• Der kommer færre apoteker - eksisterende apoteker kan også søge opslåede apoteker - apoteksbevillinger gives ofte til eksisterende apotekere.
• Ny lov afhjælper ikke apotekmangel i udkantsområder.

Apotekeren blev spurgt til apotekernes vagtordning. Hun har ikke søgt om at blive et vagtapotek. For at søge om status som vagtapotek, skal der i nogle af vagttyperne være en farmaceut på arbejde, og det er svært at ansætte yderligere en farmaceut i Struer.

Udvalget fik oplyst, at 40 % af recepter fra vagtlæger ikke afhentes efterfølgende på apoteket. 

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

Der vil blive givet et oplæg om udfordringer med polyfarmaci, og hvordan man arbejder med medicinordinationer i almen praksis og i regionen, i form af efteruddannelsestilbud, data og andre indsatser.

Der vil blive givet et oplæg ud fra to perspektiver:

Medicinhåndtering i praksishverdagen, hvordan og hvornår? ved praktiserende læge og medicin-praksiskoordinator Peter Stokvad.

Polyfarmacipatienter i Region Midtjylland og regionale indsatser og tilbud til almen praksis, ved Lise Bakkestrøm Rosenbæk, Koncern Kvalitet.

Oplæg med privatpraktiserende læge Peter Stokvad, medicinkoordinator og Farmaceut Lise Bakkestrøm Rosenbæk, regional lægemiddelkonsulent om polyfarmaci og medicinordination i almen praksis.

På én lægedag er der ca. 26 konsultationer, 51 telefon og email konsultationer og 36 receptudskrivninger. Dette giver ikke tid til en grundig gennemgang af flere patienters samlede medicinforbrug. Det er patienten, som definerer indholdet af en konsultation. Lægen forsøger at svare på alle spørgsmål, men skal samtidig prøve at overholde tiden. Der bliver selvfølgelig altid taget hånd om de alvorlige spørgsmål.

Udvalget spurgte om Fælles Medicinkort er et godt hjælpemiddel. Privatpraktiserende læge Peter Stokvad svarede, at det er et hjælpemiddel, som giver mening på den lange bane – bare ikke arbejdsmæssigt. Det tager lang tid at slå op i systemet. Og tid er en knap ressource. Det positive er, at der nu er et samlet overblik. Men hvem har ansvaret for at oplysningerne i systemet, om den enkelte borger, er korrekte?

Hvem tager overblikket ved patienter med mange slags medicin?

I Region Midtjylland er der over 40.000 patienter, som får 10 lægemidler eller derudover. Antibiotika er ikke medregnet. Omkring 9.000 patienter får over 15 forskellige lægemidler og 1.000 patienter får over 21 forskellige lægemidler. Den patient, som får flest lægemidler, får 38 forskellige lægemidler.

I gruppen, som får over 21 forskellige lægemidler, er 40 % 75 år eller ældre. Udvalget spurgte, om der er kigget på, om det kan betale sig at udskrive så mange lægemidler. Svaret var, at der ikke er nogen, som kan overskue, hvad det at tage 21 forskellige lægemidler gør ved kroppen.

Når der tages 10 lægemidler eller derudover, vil der være interaktioner mellem flere af lægemidlerne, som blandt andet kan gøre nogen lægemidler ineffektive. I bedste tilfælde er der taget højde for patientens vægt og højde. Ved udskrivningen af et nyt lægemiddel, tages der ikke altid højde for tidligere udskrevet medicin.

Udvalget spurgte, om der ikke burde være en farmaceut, der kigger på alle disse patienter. Region Midtjylland er i gang.

Der findes blandt andet følgende tilbud til de praktiserende læger:

- Medicintjek i praksis

- Klinisk Farmakologisk Afdeling

- Diagnostisk Center Silkeborg

- (SATS). 

De privatpraktiserende læger har årskontroller af kronikere, opsøgende hjemmebesøg og opfølgende hjemmebesøg, hvor der kan ske en vurdering og evt. revision af patienternes medicinforbrug.

Det er ikke muligt for Region Midtjyllands lægemiddelskonsulenter at informere den enkelte praktiserende læge om, hvilke patienter som får medicin, der kan være ekstra fokus på udskiftning af. Lægemiddelkonsulenterne må alene fortælle den praktiserende læge, at f.eks. 22 patienter i den pågældende praksis får udskrevet et bestemt lægemiddel.

Tilbuddet på Diagnostisk Center i Silkeborg er rigtigt godt setup, men der har ikke været mange igennem systemet. Der har kun været 400 igennem på tre år.

Lægen kan ikke klare en fuld medicingennemgang af patienter, der får mange lægemidler, ved at gøre noget smartere. Det er et spørgsmål om flere hænder.

Gennemgang eller ej? Alle er enige om, at det er en god ide. Der kan både spares penge og opnås kvalitetsfordele. Ca. halvdelen af alle medicingennemgange viser, at der tages for meget medicin. Hvis flere får gennemgået deres medicin, vil det give færre bivirkninger og færre indlæggelser.

Hospitalslægerne er blevet bedre til at sætte en seponeringsdato på præparater, hvilket mindsker problemet med, at patienter får et bestemt præparat efter udskrivning fra hospitalet på ubestemt tid.

Den nye vejledning i forbindelse med Fælles Medicinkort hjælper, da den lægger op til gennemgang, og at der sættes stop dato på recepterne. Målet er, at Fælles Medicinkort skal være opdateret 90 % af gangene ved udskrivning.

En fuld medicingennemgang tager ca. fem timer pr. patient.

Der er kommet mere fokus på bivirkninger og på, om medicinen er livsvigtig, forebyggende eller til symptomlindring.

I projektet medicintjek i praksis har der været foretaget 119 gennemgange af medicinen fordelt på 30 forskellige praksis. Gennemsnitsalderen for patienterne har været 76 år. Gennemsnitligt har hver patient fået 13,2 lægemidler. Gennemgangen har i gennemsnit ført til 5,6 ændringsforslag pr. patient. Der har både været tale om seponeringer, dosisændringer og præparatskift.

I projektet har der været lavet et forsøg med 15 plejehjemsbeboere, som var tilknyttet det samme lægehus. Der blev forslået mellem en og otte ændringsforslag pr. patient. Efter seks måneder var 65 % af de foreslåede ændringer stadigt gældende.

Udvalget ønskede, at denne gennemgang af medicin er noget, der bør gøres og spurgte, om der er lavet en cost benefit analyse af gennemgangen. Det er der ikke.

Udvalget spurgte, om der kunne oprettes en enhed, som systematisk gennemgår patienter. Dette vil ikke kunne gøres hen over hovedet på lægerne, så vil det møde modstand. Det bør være den praktiserende læge, som ud fra kriterier anmoder om en gennemgang af patientens medicin.

Der er ikke lavet en analyse af, hvilken metode til gennemgang af patienternes medicin som virker bedst - er det Silkeborg metoden, eller er det Medicintjek i praksis, eller skal det være den lokale plejehjemslæge med en speciel honorering. Det er vigtigt, at det kommer tæt ud til borgeren. Patienterne skal helst ikke skulle flytte sig.

Siden 1. januar 2017 har Medicintjek i praksis foretaget 70 gennemgange. Det er de samme læger, som efterspørger ydelsen. Tilbuddet er sendt ud til alle praksisser, men de praktiserende læger drukner i informationer.

Udvalget spørger til, hvordan vi kan være bedre til at kommunikere ud til lægerne?

Projektet Medicin i Midt løber fra 2017-2019. Delprojekt 1 er et efteruddannelsesforløb, hvor fokus er på de ældre patienter. Delprojekt 2 er informationspakker. Projektet er endnu ikke sendt ud til lægerne.

Informationspakkerne får forskellige fokusområder, som f.eks. urologi eller steroider til inhalation.

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

• Oplæg for det midlertidige udvalg vedrørende medicin

Struer Kommunes Akutafsnit har henvendt sig med nogle problemstillinger i forhold til overskydende medicin.

Funktionsleder Anders Knudsen, Hospitalsapoteket, Hospitalsenheden Vest vil fortælle om opgørelse over kasseret medicin i Struer Kommune.

Henvendelsen fra Struer Kommune er vedlagt som bilag.

Steen Jakobsen havde modtaget en henvendelse fra sygeplejerske Nora Nielsen, Struer Kommune, som udtrykte bekymring over mængderne af medicin, som sendes til destruktion.

Ledende klinisk farmaceut Anders Knudsen, Hospitalsenheden Vest havde i samarbejde med en dertil nedsat gruppe, foretaget en analyse af kasseret medicin i Struer Kommune. Anders Knudsen fortalte på mødet udvalget om gruppens konklusion.

I uge 2 i 2017 havde man indsamlet al returmedicin indleveret på Struer Apotek. Heraf var otte stk. indleveret fra et hospital og 145 stk. udleveret fra et privat apotek.

Af hospitalsudleveret medicin var 12 % udløbet, 25 % ubrudt og 62 % rester. I alt skønnedes det indleverede hospitalsudleverede medicin at have en værdi af 1.760 kr.

Af det udleverede fra et privatapotek var 21 % udløbet, 28 % ubrudt og 51 % rester.

Lise Bakkestrøm Rosenbæk kunne supplere med, at hun ofte bliver ringet op af borgere, der finder, at der er et stort spild af medicin fra borgere på plejehjem.

Udvalget spurgte til den medicin, som ikke bliver indleveret til destruktion på apoteket. Administrationen vurderer, at der er tale om en meget ringe mængde, som ikke indleveres på apoteker, da mange indleverer selv tomme bøtter til destruktion.

Der blev spurgt til, om det er en mulighed, at de bare er specielt gode til at bruge den udleverede medicin i Struer. Flere undersøgelser viser, at niveauet er nogenlunde det samme i andre områder af landet.

Det bliver af administrationen vurderet, at det vil være svært at iværksætte en anden ordning, som vil give mindre spild og være billigere.

Ledende farmaceut Anders Knudsen havde en henvendelse med fra gruppen bag undersøgelsen til udvalget. Gruppen ønsker en løsning, hvor der kan udleveres en fælles medicinkasse til hjemmesygeplejerskerne, som kan erstatte/supplere den tryghedskasse, som terminale patienter tildeles. Sygeplejerskerne vurderer, at det vil gøre deres arbejde lettere samt spare penge, da der ikke vil være så meget medicin, som skal kasseres ved borgerens død.

Hvis ønsket om en fælles medicinkasse skal opfyldes, kræver det en lovændring.

Ligeledes ønskede gruppen, at den praktiserende læge kan give antibiotika i IV behandling i borgeres eget hjem, da hospitalsindlæggelse derfor vil kunne undgås for flere patienter.

Dette vil kræve en aftale med PLO.

Konklusionen på gruppens undersøgelse af kasseret medicin i Struer Kommune er, at der ikke er kasseret dyre lægemidler, og der er næsten ikke kasseret ubrudte pakninger. Økonomisk set er medicinspildet begrænset. Noget spild kan ikke undgås.

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

• Henvendelse fra Struer Kommune
• Registrering af returmedicin oplæg
• Returmedicin fra privatapotek

1) Praktiserende lægers ajourføring af Fælles Medicinkort (FMK)

For almen praksis i Region Midtjylland ligger ajourføringsgraden på 14 % i januar 2017. I Region Midtjylland er der nedsat en tværsektoriel FMK-gruppe, der følger implementeringen af Fælles Medicinkort i regionen både på hospitalerne og i almen praksis. Da det ikke har været muligt at få en aftale på plads med PLO udover den regionale hensigtserklæring om, at der ajourføres ved elektive henvisninger og årskontroller, har man valgt at pausere gruppens arbejde og afvente resultatet af de igangværende overenskomstforhandlinger med PLO. Det er aftalt, at Den regionale Lægemiddelkomité fremadrettet kvartalsvis orienteres om udviklingen i implementeringen af Fælles Medicinkort.

2) Private plejehjem og deres anvendelse af Fælles Medicinkort

De private plejehjem er forpligtet til at anvende Fælles Medicinkort. Hvis det private plejehjem har en overenskomst med kommunen, skal det private plejehjem bruge kommunens system med adgang til FMK.

Hvis det private plejehjem ikke har en overenskomst med kommunen, er der lavet en løsning, hvor det private plejehjems system kan integreres med FMK. Kun ca. 15 % af de private plejehjem anvender denne løsning. Ellers skal det private plejehjem anvende FMK-online.

1) Praktiserende lægers ajourføring af Fælles Medicinkort (FMK)

Udvalget blev forelagt en status på ajourføringen af Fælles Medicinkort. Fælles Medicinkort ajourføres for

80 % af indlagte på regionens sygehuse

50 % af ambulante patienter

14 % af praktiserende læger.

Udvalget udtrykte bekymring over, at Fælles Medicinkort ajourføres i så få tilfælde hos den praktiserende læge, men udtrykte samtidig en vis forståelse for, at det tager lægen længere tid at ajourføre Fælles Medicinkort.

2) Private plejehjem og deres anvendelse af Fælles Medicinkort

Private plejehjem er forpligtigede til at opdatere Fælles Medicinkort.

Svarene tages til efterretning.

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

Der findes ikke en opgørelse over fejlmedicinering på plejehjem i Region Midtjylland i forhold til andre regioner, da data om utilsigtede hændelser ikke fremstilles opdelt pr. region.

I Region Midtjylland foregår patientsikkerhedsarbejdet både lokalt og på regionalt niveau. Der samarbejdes mellem regionens hospitaler og på tværs af sektorer omkring overgange mellem sundhedsvæsenets forskellige aktører. Herunder samarbejdes der også med regionens kommuner om patientsikkerhed.

Patientsikkerhedsordningen vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser (UTH'er) omfatter alle sundhedsvæsenets sektorer, herunder også praksisområdet og kommunerne. I Sundhedsaftalen er det aftalt at oprette det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange med deltagere fra hospitaler, kommuner, præhospitalet, praksisområdet og apoteker samt psykiatri- og socialområdet. Formålet er at samarbejde og vidensdele omkring rapporterede utilsigtede hændelser, der sker i overgangene mellem sektorer for at sprede viden om iværksatte forebyggende tiltag. Fra efteråret 2016 mødes netværket dog alene i form af en TværSektorielleNetværk-koordinationsgruppe med repræsentanter fra hospital eller kommune i den enkelte klynge (1).

På landsplan er der i 2016 indrapporteret fra kommunerne 74.898 utilsigtede hændelser vedrørende medicinering. Dette udgør 65 % af kommunernes indrapporteringer. 0,15 % af utilsigtede hændelser var dødelig, 1,10 % alvorlige, 7,34 % moderate, 24,98 % milde og 66,42 % ingen skade (2).

Kommunerne omfatter: den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, plejeboliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet (2).

Tal specifikt for plejehjem fremgår ikke. Derforuden findes der ikke et sammenligningsgrundlag på utilsigtede hændelser for Region Midtjylland med andre regioner, da data for utilsigtede hændelser ikke fremstilles pr. region.

På baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser på medicinområdet, bliver der igangsat mange forskellige indsatser. Indsatserne er forskellige, alt afhængig af hvilken slags medicinfejl, der rapporteres i et område.

Hvert år bliver der lavet en Årsberetning vedrørende utilsigtede hændelser (3). Sammen med årsberetningen følger en bidragsrapport, hvor hver kommune kan bidrage med indsatsområder (4). Årsrapporten for 2016 forventes at udkomme i april 2017.

Hospitalsapoteket Region Midtjylland har i foråret 2017 en specialestuderende der analyserer på utilsigtede hændelser hos de ældre (75+ årige) i sektorovergange fra hospital til anden sektorer. Formålet med studiet er at identificere forebyggende indsatsområder, hvor Hospitalsapoteket kan bidrage til forebyggelsen.

Kilder

1. http://www.rm.dk/sundhed/organisation/Koncern-Kvalitet/strategisk-kvalitet/opgaver/patientsikkerhed/hvordan-er-patientsikkerhedsarbejdet-organiseret-i-region-midtjylland/

2. http://stps.dk/da/nyheder/2016/~/media/3E68AD018AB34FED943A5104864B6273.ashx

3. http://stps.dk/da/nyheder/2016/~/media/3E68AD018AB34FED943A5104864B6273.ashx

4. http://stps.dk/da/nyheder/2016/~/media/6C34FF1FFE52427B98181D08E4355923.ashx

Det har desværre ikke været muligt at fremskaffe tal, som kun dækker Region Midtjylland.

Tallene er derfor dækkende for hele landet. 65 % af kommunernes indrapporteringer af utilsigtede hændelser (UTH) er vedrørende medicinering. I de fleste tilfælde er fejlmedicineringen ikke af alvorlig karakter.

På baggrund af de mange indrapporteringer af utilsigtede hændelser på medicinområdet, bliver der igangsat mange forskellige indsatser.

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

Gensidig orientering.

Intet til punktet.

Udvalget opsummerer på mødets oplæg og drøftelser med henblik på at samle op på udvalgets overvejelser om punkter til kommende møder og anbefalinger i udvalgets afrapportering.

Udvalget noterede sig, at de over 40.000 patienter, som får 10 eller flere lægemidler, kræver en holdning og en handling fra udvalget.

Der ønskes et dagsordenpunkt på næste møde i udvalget med forslag til, hvordan Region Midtjylland kan prioritere medicingennemgang. Der blev orienteret om, at det vil kræve 25 årsværk at lave en medicingennemgang på alle de patienter, som får 10 eller flere lægemidler. Udvalget spørger, om der ville kunne laves et filter, så patienterne prioriteres og udvælges.

Udvalget ønsker, at opgørelsen over kasseret medicin i Struer Kommune medtages i udvalgets afrapportering.

Endvidere noterede udvalget sig, at de ønsker god tid til at gennemlæse 1. udkast til rapporten inden næste møde i udvalget.

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

Eventuelt.

Hospitalsapoteker Henny Jørgensen takkede udvalget for godt samarbejde og for den store spørgelyst, som præger udvalget. Henny Jørgensen har sidste arbejdsdag den 2. maj 2017, inden hun går på pension.

Udvalget takkede Henny Jørgensen for det gode samarbejde.

Birgitte Svenningsen var forhindret i at deltage i sagens behandling.