Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har anmodet om, at udvalget får en orientering om den aktuelle sag om sikkerhedstjek for brystkræft på Regionshospitalet Viborg.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har i mail af 25. august 2017 anmodet om, at det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og borgernes sundhedsvæsen får en orientering om den aktuelle sag om sikkerhedstjek for brystkræft på Regionshospitalet Viborg, herunder om forløbet med den suspenderede mammaradiolog.

Lægefaglig direktør Michael Braüner Schmidt, Hospitalsenhed Midt, vil på mødet orientere om sagen.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard havde anmodet om en orientering om den aktuelle sag om sikkerhedstjek for brystkræft på Regionshospitalet Viborg.

Lægefaglig direktør Michael Braüner Schmidt, Hospitalsenhed Midt, gav på den baggrund en orientering om brystkræftsagen på Regionshospitalet Viborg, herunder om forløbet i sagen og om de overvejelser, som sagen har givet anledning til i forhold til patientsikkerheden.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tog orienteringen til efterretning.

Claus Kjeldsen og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Referat fra udvalgets møde den 30. maj 2017 vedlægges til godkendelse.

Referatet fra mødet i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 30. maj 2017 vedlægges til godkendelse.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet.

Claus Kjeldsen og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Referat fra møde den 30. maj 2017

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen skal fremlægge udvalgets arbejde og anbefalinger på et temamøde for regionsrådet den 25. september 2017.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen skal fremlægge udvalgets arbejde og anbefalinger på et temamøde for regionsrådet den 25. september 2017.

På mødet drøftes input til udvalgets afsluttende rapport og anbefalinger.

Udkast til udvalgets rapport er vedlagt som bilag.

Rapporten indeholder følgende seks anbefalinger til regionsrådet:

1. Tydelig politisk prioritering af Patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen
   Herunder bør centrale fokusområder blandt andet være patientinddragelse, hvor borgerens behov og præferencer er udgangspunktet for behandlingen samt sikring af sammenhængende patientforløb.
   Det politiske fokus kan eventuelt understøttes af et midlertidigt udvalg også i den kommende valgperiode.
2. Ledelsesfokus på alle niveauer
   Det er afgørende for patientsikkerhedsarbejdet og realisering af Borgernes Sundhedsvæsen med ledelsesfokus. Det gælder både overordnet og i forhold til implementering og fastholdelse af konkrete handleplaner og forbedringstiltag.
3. Kulturforandring
   Det er nødvendigt at skabe, understøtte og sprede en kultur, hvor patientsikkerhed og indsatser i Borgernes Sundhedsvæsen er en integreret del af dagligdagen.
4. Vidensdeling og udbredelse af gode initiativer
   Øget læring på tværs af organisationen gennem udveksling af erfaringer og spredning af gode initiativer er en væsentlig forudsætning for at reducere antallet af fejl og patientskader og realisere de gode intentioner i Borgernes Sundhedsvæsen.
5. Sammenhængende forløb
   Sektorovergange er et væsentligt risikoområde i patientens behandling. Der bør fokuseres vedvarende på at sikre det bedst mulige samarbejde mellem sektorerne og koordinering i overgangene, så borgerne oplever et sammenhængende forløb, der også er en af målsætningerne i Borgernes Sundhedsvæsen.
6. Relevante og aktuelle data
   Forbedringsarbejdet er afhængigt af, at der er adgang til relevante og aktuelle data både vedrørende patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen.

Administrationen havde til mødet udarbejdet et forslag til udvalgets afrapportering til regionsrådet om udvalgets arbejde indeholdende seks overordnede anbefalinger til regionsrådet.

Udvalget aftalte, at formanden for udvalget fremlægger udvalgets arbejde og anbefalinger på regionsrådets temamøde den 25. september 2017. Det blev samtidig aftalt, at udvalgets øvrige medlemmer kan supplere fremlæggelsen på temamødet.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte administrationens udkast til udvalgets afsluttende rapport og anbefalinger til regionsrådet.

Claus Kjeldsen og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Udkast til udvalgets rapport og anbefalinger
• Bilag 1: Udvalgets kommissorium
• Bilag 2: Oversigt over udvalgets møder

Udvalget har anmodet om en oversigt over praksis for, hvordan man på regionens hospitaler håndterer samtaler med kritisk syge om genoplivning.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og borgernes sundhedsvæsen har anmodet om en oversigt over praksis for, hvordan man på regionens hospitaler håndterer samtaler med kritisk syge om genoplivning eller afståelse herfra.

Alvorligt syge patienter skal tilbydes en samtale om, hvorvidt de ønsker at blive genoplivet eller ej. Dette tilbud har Hospitalsenheden Horsens i foråret 2017 sat i system, og der er blandt andet udarbejdet retningslinjen "Beslutning om afståelse fra genoplivning. Beslutning om afståelse fra specifik behandling".

Der vedlægges en oversigt over, hvordan de øvrige hospitaler i Region Midtjylland håndterer denne problemstilling, herunder om de har sat noget specifikt i værk i forhold til samtale om genoplivning eller ej.  

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og borgernes sundhedsvæsen havde anmodet om en oversigt over praksis for, hvordan man på regionens hospitaler håndterer samtaler med kritisk syge om genoplivning eller afståelse herfra.

Baggrunden var et tiltag på Hospitalsenheden Horsens i foråret 2017, hvor man har systematiseret samtaler med alvorligt syge patienter om, hvorvidt de ønsker at blive genoplivet eller ej.

Udvalget drøftede kort problemstillingen med baggrund i et nyligt udspil fra sundhedsministeren om en mulig justering i lovgivningen vedrørende retten til at frasige sig behandling for terminalt syge.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tog orienteringen til efterretning.

Claus Kjeldsen og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Oversigt over initiativer på hospitalerne i relation til samtale om genoplivning

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører pt. tilsyn på hospitalerne i Region Midtjylland. På mødet vil hospitalsdirektør Jonas Dahl orientere om tilsynsbesøget på Regionshospitalet Randers den 15. juni 2017.

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører pt. tilsyn på hospitalerne i Region Midtjylland.

Styrelsen for Patientsikkerhed har været på tilsynsbesøg på Regionshospitalet Randers og på en række tilbud på socialområdet. Der forventes yderligere tilsynsbesøg på hospitalerne, herunder psykiatrien, og de sociale tilbud i Region Midtjylland i de kommende måneder. Tilsynsbesøgene udføres af Tilsyn og Rådgivning Nord, der dækker det geografiske område bestående af Region Midtjylland og Region Nordjylland.

På mødet vil hospitalsdirektør Jonas Dahl orientere nærmere om tilsynsbesøget på Regionshospitalet Randers den 15. juni 2017.

Om tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Styrelsen for Patientsikkerhed er en styrelse under Sundheds- og Ældreministeriet. Styrelsen blev etableret den 8. oktober 2015 ved en sammenlægning af det daværende Patientombuddet med tilsynsenhederne fra Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed skal som en af sine hovedopgaver føre tilsyn med udvalgte behandlingssteder i både det offentlige og private sundhedsvæsen ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed. Det sker blandt andet på baggrund af proaktive risikoanalyser, klagesager, henvendelser fra patienter, pårørende, fagpersoner og offentlige myndigheder samt ved at følge mediernes omtale af sundhedsfaglige problemstillinger.

Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter hvert tilsyn, hvoraf det fremgår, om der er konstateret overtrædelser eller mangler af betydning for patientsikkerheden. Der laves desuden en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af det risikobaserede tilsyn.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i foråret 2017 offentliggjort de faglige målepunkter, der i 2017 danner rammen om de risikobaserede tilsyn i almen praksis og på sygehuse.

I 2017 fokuserer de risikobaserede tilsyn særligt på prøvesvar og medicinhåndtering i patientforløb, og derfor vil der også være særligt fokus på KOL- og depressionspatienter, når tilsynet kommer ud i almen praksis. I arbejdet med at identificere relevante områder for tilsyn er der blandt andet blevet kigget efter tendenser i de utilsigtede hændelser, som bliver indberettet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Fra maj og resten af 2017 vil Styrelsen for Patientsikkerhed komme på tilsynsbesøg hos lægerne i almen praksis, på regions- og udbudsklinikker og på sygehusafdelinger, der beskæftiger sig med patienter med KOL og depression.

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører pt. planlagte tilsynsbesøg på hospitalerne i Region Midtjylland, og det første besøg i regionen blev afviklet på Regionshospitalet Randers medio juni 2017.

Hospitalsdirektør Jonas Dahl og kvalitetschef Inger Marie Jaillet, Regionshospitalet Randers, orienterede på mødet om tilsynsbesøget på Regionshospitalet Randers.

Tilsynsbesøget blev varslet seks uger før med overordnet beskrivelse af formålet med tilsynsbesøget, begrundelse for tilsynet mm. Som led i forberedelsen af tilsynet blev hospitalet bedt om at sende 10 journaler vedrørende KOL-patienter. Selve besøget blev varetaget af syv tilsynsførende, herunder læger og sygeplejersker.

Besøget blev indledt med en samtale med hospitalsledelsen, som handlede om tilsynsbesøgets formål og de generelle forhold vedrørende behandlingsstedet. Derefter var der to hold, som foretog tilsyn på henholdsvis Akutafdelingen og Lungeklinikken om formiddagen og på to medicinske sengeafsnit om eftermiddagen.

Tilsynet omfattede interview af personale samt gennemgang af journaler og andet skriftligt materiale.

Besøget sluttede med en samtale med ledelsen, hvor der blev givet en foreløbig tilbagemelding. Styrelsen udarbejdede efterfølgende en tilsynsrapport, som har været sendt til høring på hospitalet. Styrelsen for Patientsikkerhed har taget redegørelse fra hospitalet til efterretning, og tilsynet er på den baggrund afsluttet uden yderligere.

Oplevelsen har været, at det risikobaserede tilsyn minder om tilgangen i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Målepunkterne var relevante, og de tilsynsførende lagde op til, at processen skulle være en lærende proces. De fund, som blev påpeget, var i store træk relevante at arbejde videre med, hvilket hospitalet efterfølgende arbejder med.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tog orienteringen til efterretning.

Claus Kjeldsen og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Udvalget opsummerer på mødets oplæg og drøftelser.

Der blev udtrykt stor tilfredshed med de to oplæg på mødet om henholdsvis brystkræftsagen på Hospitalsenhed Midt og tilsynet på Regionshospitalet Randers fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det blev aftalt, at formanden for udvalget fremlægger udvalgets arbejde og anbefalinger på regionsrådets temamøde den 25. september 2017.

Claus Kjeldsen og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Gensidig orientering fra udvalgets medlemmer.

Der var ingen bemærkninger under gensidig orientering.