Udvalg Vedrørende Patientsikkerhed 28. maj 2015 (Referat)
Se alle dagsordener og referater fra dette mødeforum
til
mødet i
den 28. maj 2015 kl. 14:00
i Mødelokale 28, Præhospitalet, Olof Palmes Allé 34, 8200 Aarhus N
Der var afbud fra Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard.
Mødet blev hævet kl. 17.00.
1. Oplæg ved administrerende sygehusdirektør Dorthe Crüger, Sygehus Lillebælt, om patientsikkerhed
Sagsfremstilling
Sygehus Lillebælt har været en del af projekt Patientsikkert Sygehus. Sideløbende med projektet har hospitalsledelsen lavet en målrettet indsats for at få involvering i alle lag i organisationen. De har således arbejdet bevidst for at få afdelingsledelserne og lægernes opmærksomhed på patientsikkerhed.
Administrerende sygehusdirektør, Dorthe Crüger, vil præsentere de tanker og tiltag, man har gjort på Sygehus Lillebælt i forhold til arbejdet med patientsikkerhed.
Beslutning
Administrerende sygehusdirektør for Sygehus Lillebælt, Dorthe Crüger, gav en præsentation af arbejdet på Sygehus Lillebælt med at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser og styrke arbejdet med patientsikkerhed.
Sygehus Lillebælt har været en del af projekt Patientsikkert Sygehus. Sideløbende med projektet har hospitalsledelsen lavet en målrettet indsats for at få involvering i alle lag i organisationen. De har således arbejdet bevidst for at få afdelingsledelserne og lægernes opmærksomhed på patientsikkerhed. Dorthe Crüger pointerede i den forbindelse, at patientsikkerhed først og fremmest handler om ledelse.
Det overordnede udgangspunkt for hele indsatsen har været at sætte patienterne først og at få fokus på patienterne. Det har i den forbindelse været vigtigt med inddragelse af patienterne som ”partnere” i stedet for som ”klienter”.
Blandt de konkrete resultater er en reduktion i antallet af uventede dødsfald gennem hurtig opsporing af risikopatienter.
Dorthe Crüger fortalte om en række af de konkrete initiativer i forbindelse med indsatsen for at forbedre patientsikkerheden på Sygehus Lillebælt:
På ledelsesmøder prioriteres det at snakke patienthistorier og patientsikkerhed først på mødet, så det nås hver gang.
Hospitalsledelsen kommer mere ud i afdelingerne og går jævnligt patientsikkerhedsrunder.
Hospitalsledelsen går regelmæssigt i ”patientens fodspor”, hvor de følger en patient fra start til slut over en dag. Det har været meget givende.
Der har været behov for at få andre data end tidligere for at følge kvaliteten i ydelserne og patientsikkerheden, da de gamle data ikke sagde noget om den reelle kvalitet.
Der er stor fokus på at lære af de sager, der er vedrørende patientsikkerhed – ikke bare på den enkelte afdeling, men også på tværs af afdelingerne så erfaringerne udbredes til hele hospitalet.
Der handles hurtigt på sagerne om patientsikkerhed. Hver søndag laves et udtræk på uth-databasen for den forgangne uges hændelser (alvorlige eller døde), så der kan handles hurtigt på de problemer, der har vist sig i forhold til patientsikkerheden.
Der er oprettet en ”risikotelefon”, som de ansatte kan ringe til hele døgnet vedrørende problemer i forhold til patientsikkerhed. Der er pt. ca. 15 opkald om ugen.
Det er lykkedes at få lægerne til at tage et stort medejerskab til arbejdet med patientsikkerhed.
Der er oprettet et Patient- og pårørenderåd (6 patienter og 6 pårørende), der mødes hver måned. Formålet er bl.a., at rådet skal komme med ideer til hvordan hospitalet kan opleves mere ”menneskeligt” for patienterne.
Der er pt. gang i en stor indsats for at forbedre de ansattes kommunikation i forhold til patienterne og de pårørende. Det består af et 3-dages kommunikationskursus for alle Sygehus Lillebælts ansatte.
Som noget nyt vil der blive oprettet et særligt driftsspor for patientsikkerhed, hvor der vil være fokus på mere tekniske forhold (bygningsmæssige forhold, medicoteknik, it etc.).
Et andet nyt projekt handler om at sætte fokus på ”spild” for patienten (f.eks. ventetid, spildte besøg).
Udvalget udtrykte stor interesse i forhold til den indsats, der er foretaget på Sygehus Lillebælt vedrørende patientsikkerhed. Udvalget tilkendegav samtidig, at der var en række af de omtalte initiativer, der kan være interessante i forhold til Region Midtjylland.
Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard var forhindrede i at deltage i sagens behandling.
2. Møde med Præhospitalet om patientsikkerhed
Resume
Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Præhospitalet med henblik på en dialog med hospitalet om patientsikkerhed.
Administrationen indstiller,
at | erfaringerne fra Præhospitalet vedrørende arbejdet med patientsikkerhed drøftes. |
Sagsfremstilling
Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Præhospitalet med henblik på en dialog med hospitalet om patientsikkerhed.
På mødet vil præhospital direktør Else Ammitzbøll, præhospital lægelig direktør Per Sabro Nielsen, sundhedsfaglig leder ved AMK-vagtcentralen Trine Agerskov, daglig lægelig leder af akutlægebilen Aarhus Leif Rognås samt risikomanager Anne Blenstrup Larsen, Præhospitalet, fortælle om, hvordan man arbejder på at forebygge patientskader.
Der er afsat 1 1/4 time til mødet med Præhospitalet med følgende program:
Velkomst og præsentation.
Oplæg om Præhospitalet og patientsikkerhed - herunder Præhospitalets overordnede fokusområder og udfordringer.
Patientsikkerhedsarbejdet i AMK-vagtcentralen - herunder Præhospitalets udfordringer og tiltag for at løse dem.
Patientsikkerhedsarbejdet ved akutlægebiler og akutbiler - herunder Præhospitalets udfordringer og tiltag for at løse dem.
Drøftelse og spørgsmål.
Beslutning
Under dette punkt deltog præhospital direktør Else Ammitzbøll, præhospital lægelig direktør Per Sabro Nielsen, sundhedsfaglig leder ved AMK-vagtcentralen Trine Agerskov, daglig lægelig leder af akutlægebilen Aarhus Leif Rognås samt risikomanager Anne Blenstrup Larsen, Præhospitalet.
Præhospital direktør Else Ammitzbøll fortalte om, hvordan man generelt arbejder med patientsikkerheden i Præhospitalets forskellige områder, herunder om hvor der kan være potentielle kritiske områder i forhold til patientsikkerheden. Det gælder generelt for Præhospitalets opgaver, at der er mange overgange, hvor det er vigtigt at den rigtige information kommer videre. Der er derfor meget stor fokus på dette emne i Præhospitalets kvalitetsudviklings- og patientsikkerhedsarbejde.
Sundhedsfaglig leder ved AMK-vagtcentralen Trine Agerskov orienterede særligt om arbejdet i AMK-vagtcentralen, hvor man bruger Dansk Indeks som redskab. Det er opfattelsen, at der er tale om et godt og velfungerende redskab, der er med til at højne patientsikkerheden. Der er i vagtcentralen stor fokus på at rekruttere de rigtige medarbejdere, da funktionen kræver helt særlige kompetencer i forhold til simultan opgaveløsning.
Daglig lægelig leder af akutlægebilen Aarhus Leif Rognås orienterede om, hvordan man konkret arbejder med patientsikkerhed i lægebilerne.
Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard var forhindrede i at deltage i sagens behandling.
3. Godkendelse af referat
Resume
Referat fra udvalgets møde den 18. februar 2015 vedlægges til godkendelse.
Administrationen indstiller,
at | referatet godkendes. |
Sagsfremstilling
Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 18. februar 2015 vedlægges til godkendelse.
Beslutning
Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet fra mødet den 18. februar 2015.
Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard var forhindrede i at deltage i sagens behandling.
4. Status på udvalgets studietur til West Hertfordshire Hospitals i London
Resume
Der gives på mødet en orientering om status på udvalgets studietur til West Hertfordshire Hospitals i London den 1. til 4. juni 2015.
Administrationen indstiller,
at | orienteringen tages til efterretning. |
Sagsfremstilling
Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed foretager i perioden 1. til 4. juni 2015 en studietur til West Hertfordshire Hospitals, der er beliggende lidt uden for London, med henblik på at høre om erfaringerne med patientsikkerhedsarbejdet på hospitalet.
På mødet giver administrationen en status på studieturen, herunder om det endelige program for studieturen og de praktiske forhold i forbindelse med studieturen.
Det overordnede program for studieturen samt det endelige program for besøget på West Hertfordshire Hospitals er vedlagt.
Beslutning
Administrationen orienterede om status på udvalgets studietur til West Hertfordshire Hospitals i London.
Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard var forhindrede i at deltage i sagens behandling.
5. Opsummering på mødet
Resume
Opsummering på mødets oplæg og drøftelser.
Administrationen indstiller,
at | udvalget opsummerer på mødets oplæg og drøftelser. |
Beslutning
Udvalget tilkendegav stor ros til administrerende sygehusdirektør Dorthe Crüger og til Præhospitalet for de gode oplæg på mødet og mange brugbare input til udvalgets videre arbejde.
Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard var forhindrede i at deltage i sagens behandling.
6. Gensidig orientering og eventuelt
Sagsfremstilling
Gensidig orientering for udvalgets medlemmer.
Beslutning
Administrationen orienterede om, at der er udarbejdet en statusrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Region Midtjylland for 2014. Det blev aftalt, at rapporten sendes til udvalget samt at rapporten vil blive drøftet på udvalgets næste møde den 27. august 2015.
Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard var forhindrede i at deltage i sagens behandling.