Abonnér

Referat
til
mødet i Udvalg vedrørende patientsikkerhed
den 19. juni 2014 kl. 13:00
i Informationen, indgang A, Hospitalsenheden Horsens, Sundvej 30, 8700 Horsens

Alle medlemmer var mødt undtagen Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen, der havde meldt afbud.

 

Mødet blev hævet kl. 16.10.

 

Erik Vinther, formand for udvalget, orienterede om, at Marianne Carøe er udtrådt af udvalget, og at Henrik Gottlieb Hansen er indtrådt i udvalget.


Sagnr.: 1-00-8-14

1. Møde med Hospitalsenheden Horsens

Resume

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Hospitalsenheden Horsens med henblik på en dialog med hospitalet om, hvordan man her har grebet patientsikkerhedsarbejdet an, herunder Patientsikkert Sygehus.

 

Direktionen indstiller,

at erfaringerne fra Hospitalsenheden Horsens vedrørende arbejdet med patientsikkerhed og Patientsikkert Sygehus drøftes.

Sagsfremstilling

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Hospitalsenheden Horsens med henblik på en dialog med hospitalet om, hvordan man her har grebet patientsikkerhedsarbejdet an, herunder Patientsikkert Sygehus.

 

På mødet vil hospitalsledelsen og en række andre medarbejdere fortælle om patientsikkerhedsarbejdet og om Patientsikkert Sygehus.

 

På mødet vil der bl.a. blive berørt følgende emner: Betydningen af ledelsesfokus på patientsikkerhedsarbejdet, hvordan man har skabt den fornødne motivation hos medarbejderne, indsamling af relevante data i forbindelse med projektet samt om det fortsatte arbejde med patientsikkerhed på Hospitalsenheden Horsens.

 

Der er afsat 1½ time til mødet med Hospitalsenheden Horsens med følgende program:

 

Kl. 13.00 -13.30
Sikre fødsler og klinisk logistik ved chefjordemoder Jeanette Ziska
(Kvindeafdelingen)
 
Kl. 13.30 – 14.15
Patientsikkert Sygehus og ledelse af patientsikkerhedsarbejdet ved hospitalsledelsen 
(mødelokale nord/syd)
 
Kl. 14.15 – 14.30
Spørgsmål og diskussion
 

Beslutning

Udvalget besøgte indledningsvis Kvindehuset og fik her et oplæg fra bl.a. chefjordemoder Jeanette Ziska om arbejdet med patientsikkerhed i afdelingen.

 

Herefter gav hospitalsdirektør Lisbeth Holsteen Jessen og lægefaglige direktør Jørgen Schøler Kristensen, Hospitalsenheden Horsens, et oplæg om arbejdet med patientsikkerhed på Hospitalsenheden Horsens med udgangspunkt i hospitalets deltagelse i projekt patientsikkert Sygehus.

 

Der var i forbindelse med besøget i Kvindehuset og hospitalsledelsens oplæg en række relevante drøftelser i udvalget, og der var fra udvalgets side stor ros til arbejdet med patientsikkerhed i Hospitalsenheden Horsens.  

Udvalget noterede en række vigtige pointer fra besøget på Hospitalsenheden Horsens i forhold til patientsikkerhedsarbejdet:

 

  • Det er nødvendigt med stor og vedvarende ledelsesfokus for at implementere patientsikkerhedsarbejdet.

  • Patientsikkerhedsarbejdet kræver en vedvarende stor fokus og indsats i hele organisationen for alle afdelinger og for alle faggrupper.

  • Det er afgørende for patientsikkerhedsarbejdet, at der kan leveres relevante og aktuelle data til såvel hospitalsledelsen som til øvrige ledere og medarbejderne.

  • Øget kommunikation og sparring blandt personalet om de enkelte opgaver er en væsentlig forudsætning for, at antallet af fejl og utilsigtede hændelser kan reduceres.

  • Øget læring på tværs af afdelinger og faggrupper er en væsentlig forudsætning for, at antallet af fejl og utilsigtede hændelser kan reduceres.

 

Endelig tilkendegav udvalget, at man gerne ser, at erfaringerne fra Regionshospitalet Horsens udbredes til hele regionen.

 

Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Tilbage til toppen
Sagnr.: 1-00-8-14

2. Godkendelse af referat

Resume

Referat fra udvalgets møde den 31. marts 2014 vedlægges til godkendelse.

Direktionen indstiller,

at referatet godkendes.

Sagsfremstilling

Referat fra mødet i midlertidigt udvalg vedrørende patientsikkerhed den 31. marts 2014 vedlægges til godkendelse.

 

For god ordens skyld skal det bemærkes, at udvalgets mødesteder den 1. oktober 2014 og den 8. december 2014 efterfølgende af praktiske hensyn er byttet rundt. Den aktuelle mødeplan er således:

 

  • 1. oktober 2014 kl. 14.00 - 16.30 på Hospitalsenheden Vest, og

  • 8. december 2014 kl. 14.00 - 16.30 på Aarhus Universitetshospital.

Beslutning

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet fra mødet den 31. marts 2014. 

Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Tilbage til toppen
Sagnr.: 1-00-8-14

3. Tema: Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland

Resume

Administrationen har udarbejdet et udkast til Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland. Udvalget drøfter udkastet.

Direktionen indstiller,

at udvalget drøfter udkast til Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland.

Sagsfremstilling

Kvalitet og Data har i samarbejde med patienter og hele sundhedsorganisationen udarbejdet denne Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland 2014-17 med udgangspunkt i den politisk vedtagne sundhedsplan. Der er blevet lyttet til patienterne og deres fortællinger, og med denne strategiplan vil regionen målrettet stile mod at yde dem det bedste. 

 

Strategi og Handleplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland omhandler 4 strategispor:

  1. Strategispor 1 - Patientforløb på patientens præmisser.

  2. Strategispor 2 - Høj sikkerhed i ethvert behandlingsforløb.

  3. Strategispor 3 - Den bedste kvalitet i behandlingen.

  4. Strategispor 4 – Vi differentierer indsatsen og efterstræber lighed i sundhed.

 

Der er nu udarbejdet vedlagte Udkast til Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland, der netop er blevet godkendt i det regionale Lederforum for Kvalitet.

 

Den videre proces for Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland er, at strategien bliver sendt i høring hos borgere og personale via Facebook inden sommerferien. Strategien forelægges regionsrådet i september.

 

På mødet vil afdelingschef Hans Peder Graversen, Kvalitet og Data, give et oplæg omkring tankerne bag Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland med henblik på efterfølgende drøftelse af strategien i udvalget.

 

Oplægget vil tage udgangspunkt i følgende overordnede temaer i strategien:

  • Hvordan får vi taget hånd om den normalisering af patientskader og behandlingskomplikationer som "Mandag Morgens" anklageskrift beskriver? (Artikel fra Mandag Morgen er tidligere sendt til udvalget.)

  • Vil politisk udmeldte mål for reduktion af patientskader og behandlingskomplikationer virke motiverende og give patientsikkerhedsarbejdet fornøden opbakning?

  • Kan inddragelse af patienter og pårørende i patientsikkerhedsarbejdet fremme muligheden for at skabe resultater?

Beslutning

Afdelingschef Hans Peder Graversen, Kvalitet og Data, gav på mødet et oplæg om tankerne bag udkast til Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland. Strategiplanen er tænkt som gældende for hele regionens sundhedsvæsen, herunder bl.a. også praksissektoren.

 

Der er i forbindelse med planen formuleret tre helt konkrete indsatsområder i Region Midtjylland:

 

  1. Medicineringssikkerhed.

  2. Hospitalserhvervede infektioner.

  3. Forbedret transfusionspraksis.

 

 

Den videre proces for Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Midtjylland er, at strategien bliver sendt i høring hos borgere og personale via Facebook inden sommerferien. Strategien forelægges regionsrådet i september.

 

Udvalget tilsluttede sig visionerne i Strategiplanen og de indsatsområder, der peges på.

 

Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Tilbage til toppen
Sagnr.: 1-00-8-14

4. Temaer på udvalgets kommende møder

Resume

Planlægning af tema(er) på udvalgets kommende møde den 1. oktober 2014.

Direktionen indstiller,

at udvalget drøfter hvilke tema/temaer, der skal drøftes på udvalgets møde den 1. oktober 2014.

Sagsfremstilling

På det første møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed blev det aftalt, at der på udvalgets møder - foruden besøg på regionens hospitaler mv. - skal være relevante temadrøftelser.

 

Det indstilles, at udvalget drø1906fter hvilket tema/temaer, der ønskes drøftet på udvalgets næste møde den 1. oktober 2014.

Beslutning

Udvalget drøftede temaer til udvalgets kommende møder. Udvalgets besluttede, at udvalgets møde den 8. oktober 2014 skal omhandle patientsikkerhed i forbindelse med overgange – internt på hospitalerne og mellem sektorer (hospitaler, praksissektoren, kommuner mv.).

 

Herudover blev der aftalt to øvrige temaer til udvalgets kommende møder: 1) Medicineringssikkerhed og 2) Dokumentation og data. 

Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Tilbage til toppen
Sagnr.: 1-00-8-14

5. Opsummering på mødet

Resume

Opsummering på mødets oplæg og drøftelser.

Direktionen indstiller,

at udvalget opsummerer på mødets oplæg og drøftelser.

Sagsfremstilling

Administrationen foreslår, at udvalget efter hvert møde opsummerer i forhold til mødets oplæg og drøftelser med henblik på løbende at forankre udvalgets overvejelser om punkter på kommende møder og anbefalinger i udvalgets afrapportering.

Beslutning

Udvalget tilkendegav, at der med besøget på Hospitalsenheden Horsens er lagt et godt spor for udvalgets videre arbejde, idet der her er set et eksempel på, hvordan der succesfuldt kan arbejdes med at styrke patientsikkerheden.

 

Udvalget aftalte, at udvalgets møde den 8. oktober 2014 skal have patientsikkerhed i overgange som tema for hele mødet.

 

Udvalgets tilkendegav endvidere, at udvalget gerne ser ekstern inspiration og viden om arbejdet med patientsikkerhed for at få et bredere perspektiv på dette arbejde. Det blev derfor aftalt, at administrationen til udvalgets næste møde den 8. oktober 2014 udarbejder et forslag til en studietur til London-området i maj-juni 2015, da der i London-området findes meget relevant viden og erfaring med patientsikkerhedsarbejdet.

 

Udvalget aftalte endvidere, at udvalget tilstræber at afgive et midtvejs-responsum til regionsrådet ultimo 2014 – primo 2015.

 

Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Tilbage til toppen
Sagnr.: 1-00-8-14

6. Gensidig orientering og eventuelt

Sagsfremstilling

Gensidig orientering for udvalgets medlemmer.

Beslutning

Erik Vinther orienterede om, at der udsendes en pressemeddelelse om udvalgets besøg på Hospitalsenheden Horsens og om udvalget generelt.

 

Olav Nørgaard og Susanne Buch Nielsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Tilbage til toppen