Dagsordener og referater for udvalg vedrørende patientsikkerhed

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Hospitalsenheden Midt med henblik på en dialog med hospitalet om patientsikkerhed.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Hospitalsenheden Midt med henblik på en dialog med hospitalet om patientsikkerhed.  

Mødet afholdes i mødelokale 11, administrationen 1. sal, Regionshospitalet Viborg, Heibergs Allé 6, 8800 Viborg. Der er vedlagt et oversigtskort over Regionshospitalet Viborg.

Der er følgende dagsorden for mødet med Hospitalsenheden Midt.

1. Velkomst og præsentationsrunde

- Oplæg ved lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen

2. Præsentation af patientsikkerhedsarbejdet på Hospitalsenhed Midt og Akutafdelingen

- Oplæg ved kvalitetskoordinator Lone Hede og risikomanager Julie Andersen

• Organisering af patientsikkerhed internt og eksternt
• Eksempler på metoder – HSMR, UTH, Sikkert Flow
• Hvorfor er patientsikkerhed vigtig? Hvorfor er det vigtigt i Akutafdelingen?

3. HSMR

- Oplæg ved lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen

4. Utilsigtede hændelser i Akutafdelingen

- Oplæg ved kvalitetskoordinator Lone Hede og UTH ansvarlig overlæge Mille Morberg

·         Eksempler på UTH’er og hvilke tiltag de har medført – præsenteret som cases (hvad skete der, hvorfor skete det, hvilke tiltag er iværksæt) 

5. Projekt Sikkert Patientflow

- Oplæg ved projektleder Jette Bjærge

·         Kort om projektideen

·         Status på implementering og resultater

6. Klage og erstatningssager

- Oplæg ved lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen

7. Spørgsmål fra udvalget

Fra Hospitalsenhed Midt deltager følgende:

• Lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen
• Kvalitetschef Kirsten Fog
• Kvalitetskonsulent og risikomanager, Julie Andersen
• Kvalitetskoordinator, patientsikkerhedskontaktperson og UTH-sagsbehandler i Akutafdelingen Lone Hede
• Overlæge i Akutafdelingen og UTH-sagsbehandler Mille Morberg
• Projektleder i ’Patientsikkert Flow’ Jette Bjærge
• Oversygeplejerske i Akutafdelingen Bente Dam

Under dette punkt deltog fra Hospitalsenhed Midt lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen, kvalitetschef Kirsten Fog, kvalitetskonsulent og risikomanager, Julie Andersen, kvalitetskoordinator, patientsikkerhedskontaktperson og UTH-sagsbehandler i Akutafdelingen Lone Hede, overlæge i Akutafdelingen og UTH-sagsbehandler Mille Morberg, projektleder i ’Patientsikkert Flow’ Jette Bjærge og oversygeplejerske i Akutafdelingen Bente Dam.

Lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen, kvalitetskoordinator Lone Hede og risikomanager Julie Andersen gav indledningsvis en generel præsentation af patientsikkerhedsarbejdet på Hospitalsenhed Midt.

Hospitalsenheden Midt har nedbragt HSMR (hospitalsstandardiserede mortalitetsrater) med ca. 20 % over de sidste år. Denne udvikling tilskrives en række forskellige faktorer, herunder implementeringen af Den Danske Kvalitets Model, der sikrer en systematik og disciplin, og organisatoriske omlægninger i akutafdelinger.

Kvalitetskoordinator Lone Hede og UTH ansvarlig overlæge Mille Morberg gav efterfølgende et oplæg om, hvordan patientsikkerhedsarbejdet håndteres i akutafdelingen. Der var en præsentation af, hvordan man i afdelingen arbejder med læring fra utilsigtede hændelser og en række konkrete eksempler på utilsigtede hændelser og håndteringen af disse hændelser.

Herefter præsenterede projektleder Jette Bjærge Hospitalsenheden Midts Projekt Sikkert Patientflow. Der er møde 10 minutter hver morgen (personligt fremmøde, stående møde), hvor der gøres status. Projektet har konkret medført justeringer i forhold til tidspunktet for stuegang. Projektet har desuden betydet, at der er kommet et bedre samarbejde mellem afdelingerne og et holdningsskifte, hvor patienterne nu opfattes som ”fælles” patienter frem for ”afdelingens” patient. Hospitalsenheden Midt tilkendegav, at man vil fortsætte med patientsikkert flow, når projektperioden udløber.

Afslutningsvis orienterede lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen om håndtering af klager og erstatningssager. Fra hospitalsledelsens side er der fokus på, at lære af klagerne. For så vidt angår erstatningssager ankes flere sager end tidligere, og hospitalet får medhold i ca. 50 % af ankerne.  

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Oversigtskort over Regionshospitalet Viborg

Referat fra udvalgets møde den 28. maj 2015 vedlægges til godkendelse.

Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 28. maj 2015 vedlægges til godkendelse.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet fra mødet den 28. maj 2015.

Henrik Gottlieb Hansen, Ole Davidsen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Referat fra møde i midlertidigt udvalg vedrørende patientsikkerhed den 28. maj 2015

Administrationen har udarbejdet forslag til mødeplan for udvalget for 2016.

Administrationen har udarbejdet følgende forslag til mødeplan for 2016:

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte mødeplanen for 2016.

Det blev samtidig aftalt, at udvalget gerne vil besøge Hospitalsapoteket og det nye Patientombud i forbindelse med udvalgets møder i 2016.

Henrik Gottlieb Hansen, Ole Davidsen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed var fra den 1. til 4. juni 2015 på studietur til West Hertfordshire Hospitals i London. Der er udarbejdet forslag til rapport om studieturen.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed foretog i perioden 1. til 4. juni 2015 en studietur til West Hertfordshire Hospitals, der er beliggende lidt uden for London, med henblik på at høre om erfaringerne med patientsikkerhedsarbejdet på hospitalet.

Udvalget drøfter læringen fra studieturen.

Administrationen har udarbejdet vedlagte rapport om studieturen.

Rapporten om studieturen vil sammen med regnskabet for studieturen blive forelagt regionsrådet.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede erfaringerne fra udvalgets studietur til West Hertfordshire Hospitals i London i juni 2015.

Udvalget har især bemærket sig den såkaldte ”onion”-model som et vigtigt element i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden på hospitalet i London. Udvalget har desuden bemærket, at de fysiske rammer og det medicotekniske udstyr på hospitalet i London har en væsentlig dårligere standard end i Danmark, men at dette modsvares af ledelsens og personalets dedikerede tilgang til patientsikkerhedsarbejdet.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede administrationens forslag til rapport om udvalgets studietur til London i juni 2015. Der blev i den forbindelse aftalt nogle justeringer i rapporten. Rapporten vil blive sendt til høring i udvalget, inden den fremsendes til regionsrådet.

Henrik Gottlieb Hansen, Ole Davidsen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Forslag til rapport om studietur til London i juni 2015

Rapporteringerne af utilsigtede hændelser er et omfattende område med mange tusinde rapporteringer årligt.

Der foregår en meget veltilrettelagt proces omkring den enkelte hændelse lokalt. I mange tilfælde er det muligt lokalt at foretage forandring, der kan forhindre at hændelsen gentager sig. I andre tilfælde er det nødvendigt, at hospitalsledelsen har kendskab til problemstillingen og tager ansvaret for den mere komplekse forbedringsproces. Denne ledelsesinvolvering foregår på regionens institutioner på forskellig vis.

Årsrapporterne giver god mening, da de giver en anledning til, at man på regionalt niveau en gang årligt gør status på regionale og lokale tiltag.

Der er mange tiltag i gang, og man kan fra år til år øjne et tiltagende fokus på patientsikkerhed. Forandring tager tid, og det er derfor endnu ikke muligt at se i de rapporterede utilsigtede hændelser, om patientsikkerheden bedres. Derfor er det netop meget positivt, at regionsrådet har nedsat et midlertidigt udvalg med fokus på dette komplekse område, så opmærksomheden på behovet for forbedringsarbejdet fastholdes.

Årsrapporten for Patientsikkerhed giver et bredt overblik over både regionale og lokale initiativer, samt hvordan de rapporterede utilsigtede hændelser fordeler sig på forskellige typer.

Årsrapporten for Det Tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange har fokus på tværsektoriel læring. Rapporten er skrevet i samarbejde med kommunerne i Region Midtjylland.

Der vil på mødet blive givet en orientering om årsrapporterne.

De to årsrapporter følger op på de tidligere års rapporter. Der er mange tiltag i gang i Region Midtjylland, og man kan fra år til år øjne et tiltagende fokus på patientsikkerhed. Forandring tager tid, og det er derfor endnu ikke muligt at se i de rapporterede utilsigtede hændelser, om patientsikkerheden bedres. Det er vigtigt, at fokus på patientsikkerhed ikke ses som et projekt, men som en integreret del af driften.

Udvalget tilkendegav, at det vil være relevant at spørge patienterne, hvordan det gik i forbindelse med deres behandling.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tog orienteringen til efterretning.

Henrik Gottlieb Hansen, Ole Davidsen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Årsrapport om patientsikkerhed i Region Midtjylland 2014
• Årsrapport for 2014 for utilsigtede hændelser i sektorovergange

Opsummering på mødets oplæg og drøftelser.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tilkendegav stor ros til Hospitalsenheden Midt for de gode oplæg på mødet og mange brugbare input til udvalgets videre arbejde.

Henrik Gottlieb Hansen, Ole Davidsen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Gensidig orientering for udvalgets medlemmer.

Med udgangspunkt i en konkret hændelse på Herlev Hospital, hvor en borger døde af hjertestop i hospitalets kantine, orienterede administrationen om, at der på hospitalerne i Region Midtjylland er procedurer for, hvordan man håndterer hjertestop uden for de kliniske afdelinger, som f.eks. i kantinen.

Olav Nørgaard orienterede om en rapport fra COWI om uhensigtsmæssigheder i patientklagesystemet. Det blev aftalt, at sagen sættes på dagsordenen til udvalgets næste møde.

Henrik Gottlieb Hansen, Ole Davidsen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.