Dagsordener og referater for udvalg vedrørende patientsikkerhed

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Regionspsykiatrien Viborg-Skive med henblik på en dialog om arbejdet med patientsikkerhed i psykiatrien generelt og i Regionspsykiatrien Viborg-skive.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøger Regionspsykiatrien Viborg-Skive med henblik på en dialog om arbejdet med patientsikkerhed i psykiatrien generelt og i Regionspsykiatrien Viborg-Skive.

Mødet afholdes i mødelokale K, Søndersøparken 2 B, 8800 Viborg. Der er vedlagt et oversigtskort over Regionspsykiatrien Viborg-Skive. Der vil blive serveret en let frokost.

Der er følgende dagsorden:

1. Velkomst og introduktion - ved sygeplejefaglig direktør Claus Graversen

1. psykiatri som et patientsikkert behandlingssted.

2. Ledelse af patientsikkerhed i psykiatrien på hospitalsniveau - ved sygeplejefaglig direktør Claus Graversen

1. det særlige psykiatriske perspektiv
2. udviklingen af patientsikkerhed hos os
3. identifikation af sikkerhedsbrist og fokusering på forbedring
4. kobling til sikkerhed for medarbejdere
5. ledelsesrunder.

3. Introduktion til psykiatriens sikkerhedsmæssige temaer - ved sygeplejefaglig direktør Claus Graversen

4. Ledelse af projekt Sikker Psykiatri og patientsikkerhed på afdelingsniveau - ved ledende overlæge Kirsten Gøtzsche-Larsen og Oversygeplejerske Yrsa Bro

1. ledelsens organisering i afdelingen
2. ledelsesredskaber som nærvær, handlekraft og delegering lokalt.

4. Sikker Psykiatri – ved projektleder Sune Hjertmann Frederiksen

1. sikker medicinering
2. somatisk overdødelighed
3. reduktion af tvang.

5. Lokalt forbedringsarbejde – ved projektleder Sune Hjertmann Frederiksen

1. eksempler.

6. Debat og dialog

Fra psykiatrien deltager følgende:

• Sygeplejefaglig direktør Claus Graversen, Psykiatri og Social
• Ledende overlæge Kirsten Gøtzsche-Larsen, Regionspsykiatrien Viborg-Skive
• Oversygeplejerske Yrsa Bro, Regionspsykiatrien Viborg-Skive
• Projektleder Sune Hjertmann Frederiksen, Regionspsykiatrien Viborg-Skive. 

Under dette punkt deltog sygeplejefaglig direktør Claus Graversen og fra Regionspsykiatrien Viborg-Skive ledende overlæge Kirsten Gøtzsche-Larsen og oversygeplejerske Yrsa Bro samt projektleder på ”Sikker Psykiatri” Sune Hjertmann Frederiksen.

Sygeplejefaglig direktør Claus Graversen gav indledningsvis en generel præsentation af patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien i Region Midtjylland. Her pegede han blandt andet på de særlige udfordringer, psykiatrien har i forhold til overdødelighed i patientgruppen. Han fremhævede også, at man i psykiatrien har fokus på anvendelsen af Fælles Medicin Kort, og at man på dette område udmærker sig særligt positivt.  

Ledende overlæge Kirsten Gøtzsche-Larsen og oversygeplejerske Yrsa Bro gav efterfølgende et oplæg om, hvordan patientsikkerhedsarbejdet håndteres i Regionspsykiatrien Viborg-Skive. Der var en præsentation af, hvordan man i afdelingerne arbejder med læring fra utilsigtede hændelser med udgangspunkt i konkrete eksempler på utilsigtede hændelser og håndteringen af disse hændelser.

Herefter præsenterede projektleder Sune Hjertmann Frederiksen Regionspsykiatrien Viborg-Skives projekt Sikkert Psykiatri. Kernen i projektet er, hvordan skaber vi ny viden og hvordan skaber vi forandring. I Sikker Psykiatri tager man udgangspunkt i det personale, som behandler og plejer patienterne. Personalet på afdelingen skal udvikle, afprøve og tilpasse ideer til bedre arbejdsgange, da man på den måde sikrer praksisnærhed og ejerskab. Projektet har fire særlige indsatsområder: medicinering, somatiske sygdom, tvang og selvmord.

Power-point oplæggene er vedlagt referatet.

Henrik Gottlieb Hansen var forhindret i at deltage i sagens behandling.

• Oversigtskort over regionspsykiatrien Skive-Viborg

Referat fra udvalgets møde den 27. august 2015 vedlægges til godkendelse.

Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 27. august 2015 vedlægges til godkendelse.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet fra mødet den 27. august 2015.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Referat fra møde den 27. august 2015

Der er udarbejdet et udkast til et revideret kommissorium for det forlængede midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og i forlængelse af dette også et udkast til en arbejdsplan for 2016.

Regionsrådet besluttede på deres møde den 29. april 2015 at forlænge funktionsperioden for det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed frem til og med 31. december 2016 og i budgetforliget fra den 7. september 2015, står der at:

"D. Forlængelse af det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed

Udover ovenstående midlertidige udvalg har regionsrådet allerede besluttet at forlænge funktionsperioden for det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed frem til og med 31. december 2016. Forligspartierne er enige om, at kommissoriet for udvalget udvides med, at udvalget skal arbejde med realisering af aspekter af Region Midtjyllands sundhedsplan (patientens præmisser) og planen "Borgernes Sundhedsvæsen". Fokus skal i særlig grad være på, hvordan sundhedsvæsenet fungerer sammenhængende set fra patientens perspektiv".

På baggrund af ovenstående er der lavet vedlagte forslag til kommissorium samt til arbejdsprogram for 2016. Der er i begge dele lagt vægt på, at der i 2016 både skal være fokus på patientsikkerhed og på Region Midtjyllands sundhedsplan og plan for Borgernes Sundhedsvæsen.  

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte kommissorium og arbejdsplan for 2016.

Det blev aftalt, at udvalget skal inviteres til Den Regionale Patientsikkerhedskonference, Region Nordjylland og Region Midtjylland i Rebild den 31. maj 2016.

Efter mødets afholdelse er det afklaret, at Dansk Selskab for Patientsikkerheds årsmøde afholdes den 26. og 27. april 2016.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Revideret kommissorium oktober 2015
• Udkast til arbejdsplan for patientsikkerhedsudvalget 2016

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerheds rapport fra studietur til West Hertfordshire Hospitals i London indeholder en beskrivelse af udvalgets inputs fra turen samt de anbefalinger, udvalget ønsker at afgive på denne baggrund.  

Rapport

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed besøgte på sin studietur til London West Hertfordshire Hospitals. I den vedlagte rapport beskrives de inputs, som udvalget fik på turen.

Udvalget bemærkede sig følgende hovedpointer vedrørende patientsikkerhedsarbejdet på West Hertfordshire Hospitals:

Patienterne er i centrum

Udvalget har gennem hele besøget kunnet konstatere, at hospitalet har en overordnet tilgang om, at patienterne og patientsikkerheden skal sættes først. Hospitalsledelsen har været meget klar i deres udmeldinger og handlinger i forhold til at kommunikere til personalet, at patienterne skal sættes først. At denne prioritering har haft effekt ned i organisationen har været tydelig for udvalget i dialogen med ledelse og personale på besøgene på de forskellige afdelinger på hospitalet.

”Onion”-konceptet

Udvalget har overværet to "onion" møder, hvor udvalget kunne konstatere, at møderne fungerer. Indtrykket er, at "onion" har katalyseret en udvikling af den sundhedsprofessionelle kultur i en retning bort fra silotænkning over i en fællesskabsbevidsthed på tværs af hospitalet, hvor patienternes tarv sættes forrest. Det er også udvalgets opfattelse at "onion" er et udtryk for inddragelse af personalet og de rådende arbejdsforhold på en måde, der garanterer en åben og ærlig dialog mellem personale og ledelse om arbejdsmiljøet og de risici, både patienter og personale møder. Ledelsens klare konklusion og melding om aktion snarest muligt var for udvalget en særdeles positiv observation.

Vigtigheden af den menneskelige faktor

Udvalget bemærkede, at de relativt dårligere fysiske rammer på West Hertfordshire Hospitals ikke betyder, at patientsikkerhedsarbejdet er nedprioriteret, indtil disse forhold er forbedret. Tværtimod arbejdes der målrettet med at forbedre sikkerheden inden for de givne rammer.  Her er ”Onion” også en vigtig del, idet en del af de problemstillinger, der bringes frem på møderne netop handler om de fysiske rammers betydning i forhold til patientsikkerheden. Man har formået at skabe et engagement og fællesskabsfølelse på tværs af  hospitalet på trods af de dårlige fysiske rammer. I forbindelse med udvalgets besøg på de forskellige afdelinger på hospitalet sås det tydeligt, at personalet var meget optaget af at forbedre kvaliteten og sikkerheden for patienterne. 

Løbende evaluering og autorisation af læger og andet sundhedspersonale

Udvalget noterede sig det engelske system med løbende evaluering og regelmæssig krav om fornyelse af autorisation for læger (samt fra oktober 2015 sygeplejersker og jordemødre).

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed vil fremkomme med eventuelle anbefalinger vedrørende arbejdet med patientsikkerhed i Region Midtjylland i forbindelse med udvalgets afsluttende rapport. 

Regnskab

Regionsrådet har tidligere godkendt et budget for studieturen på 83.450 kr. Regnskabet viser, at udgifterne til studieturen beløber sig til i alt 70.927 kr. Udgifterne fordeler sig på følgende måde:

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte rapport og regnskab fra udvalgets studietur til West Hertfordshire Hospitals i London i juni 2015.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Rapport om studietur til London 1. - 4. juni 2015
• Bilag 1 Program for besøg på WHS Hospitals

På seneste møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed blev der spurgt til kommunernes erfaringer med at have kommunale visitatorer tilknyttet. I punktet beskrives hospitalernes erfaringer med dette.

På det seneste møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed blev der spurgt om følgende:

"Nogle kommuner har visitatorer tilknyttet de enkelte hospitaler. Opleves det, at udskrivelse af patienter til de kommuner, der har visitatorer på hospitalet, forløber nemmere end til kommuner, som ikke har visitatorer på hospitalet?"

Administrationen har derfor spurgt hospitalerne, og det kan overordnet konkluderes, at de fleste af hospitalerne har arbejdet med at have kommunale visitatorer tilknyttet. Alle har oplevet en stor gevinst ved ordningen for både kommune og hospital. Det kan dog også konkluderes, at det er en betydelig ressourceudgift for kommunerne at have visitatorer fast tilknyttet. Ordningerne er således stoppet igen mange steder eller reduceret til færre dage. Der arbejdes derfor med at komme med alternative og rentable løsninger. Mange kommuner laver dog stadig fremmøde ved behov.

I vedlagte notat gives en oversigt over de enkelte hospitalers erfaringer.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede de gode erfaringer med kommunale visitatorer, som er beskrevet i det vedlagte notat. Der var enighed i udvalget om at afsøge mulighederne for at fastholde og udvide ordningen med de kommunale visitatorer. Udvalget aftalte i den forbindelse, at man på et kommende møde skal have besøg af en kommunal visitator.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Erfaringer med kommunale visitatorer

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har anmodet om, at der optages en sag på udvalgets dagsorden om rapporten "Evaluering af sundhedsvæsenets patientklagesystem", der er udarbejdet af COWI for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse .

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har anmodet om, at der optages en sag på udvalgets dagsorden angående rapporten "Evaluering af sundhedsvæsenets patientklagesystem". Rapporten er udarbejdet af COWI for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde rapporten i april 2015 med vedlagte pressemeddelelse.

Rapporten har været behandlet på et møde i Danske Regioners Psykiatri og Socialudvalg den 16. april 2015 (før offentliggørelsen af rapporten). Sagsfremstillingen er vedlagt som bilag.

Rapporten "Evaluering af sundhedsvæsenets patientklagesystem" er vedlagt.

Hans Peder Graversen gennemgik hovedpointerne fra COWI-rapporten og oplyste, at man fra Danske Regioners side har kritiseret rapporten for at være baseret på et mangelfuldt grundlag.  

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede på baggrund af rapporten, hvordan man sikrer hurtigere handlinger på baggrund af fejl. Udvalget pegede på Onion-modellen som et redskab i den forbindelse.

Det var generelt enighed i udvalget om, at det er afgørende for de patienter, der udsættes for fejl, at de ansvarlige sundhedspersonaler erkender fejlen og forklarer, hvordan det kunne ske og samtidigt, at man lærer af det, så fejlen ikke gentages.

Det blev foreslået, at udvalget arbejder videre med en anbefaling om, at sundhedspersonalet ved udskrivning skal give patienten lejlighed til at udtrykke eventuel utilfredshed med forløbet, for på den måde at tage hånd om patientens utilfredshed i opløbet.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Evaluering af sundhedsvæsenets patientklagesystem april 2015
• Pressemeddelelse om evaluering af patientklagesystemet

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har anmodet om, at der optages en sag på udvalgets dagsorden i forbindelse med en orientering om et konkret patientforløb på Aarhus Universitetshospital.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har i mail af den 25. september 2015 anmodet om, at der optages en sag på udvalgets dagsorden angående en fortrolig orientering af regionsrådet om et konkret patientforløb på Aarhus Universitetshospital.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard skriver i henvendelsen følgende:

”Kære udvalg for patientsikkerhed.

Nedenfor stående mail har givet mig anledning til meget lange overvejelser.

Det er jo klart, og det fremstår også som en tilståelsessag, at dette forløb er utilfredsstillende.

Vi og vores system vil altid lave fejl, og det er fint, at vi erkender, det ikke er godt nok. Men ledelsens dispositioner er jeg stærkt kritisk overfor.

Der rejser sig en række spørgsmål:

1. Hvad var der i det hele taget sket, hvis pressen ikke havde beskrevet og fremstillet forløbet?

2. Man opfordrer de pårørende til at klage. Hvad har man tænkt sig at få ud af det? Jeg har set det et par gange før: Så går der 1½ til godt 2 år og så kommer der en speciallægeerklæring om at patienten ikke har fået en behandling på højt niveau, og så udbetales en eller anden ligegyldig erstatning til de pårørende. Alle involverede har glemt patienten og flere nøglepersoner er måske slet ikke på afdelingen længere.

3. Man foreslår som alternativ, at lade en ekstern specialist kritisk gennemgå forløbet. Hvis det er løsningen på problemet, hvorfor vælger man så ikke denne model som det primære?

Nu kender jeg jo ikke mere til denne sag, end det der står beskrevet i mailen. Jeg har stærkt på fornemmelsen, at dette er en systemfejl, og vi ikke kan hænge en enkelt medarbejder ud for forsømmelse, selv om der nok er nogen, der i bagklogskabens klare lys ærgrer sig over deres indsats.

Min erfaring med billeddiagnostiske afdelinger siger mig, at de har et stykke vej endnu, før de fuldt ud lever op til opgaven som serviceorgan for samtlige øvrige kliniske afdelinger. Vi så jo i Watford, hvor simpelt de udnyttede deres sparsomme kapacitet. Køen foran CT scanneren var tydelig: Der stod fysisk set fire patienter, og den akutte apopleksipatient blev nænsomt sluset indenom! Det er jo stærkt tankevækkende, at de med langt ringere udstyr både i kvalitet og kvantitet evnede at give borgerne en bedre service.

Hvem har ansvaret for en sådan tværgående brist? Sygehusledelsen kan ikke være alle steder og slet ikke på DNU.

Hvis vi lige skulle sende nogen en tur til Watford, hvem skulle det så lige være?”

 Den fortrolige orientering af regionsrådet om patientforløbet på Aarhus Universitetshospital er vedlagt.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede kort patientforløbet og bad om at få en grundigere gennemgang af, hvordan hospitalet har brugt det konkrete patientforløb til læring og hvilke ændrede procedurer, det har affødt.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har anmodet om, at der optages en sag på udvalgets dagsorden om patienterstatninger i Region Midtjylland.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard har i mail af den 30. september 2015 anmodet om, at der optages en sag på udvalgets dagsorden om patienterstatninger i Region Midtjylland.

Regionsrådsmedlem Olav Nørgaard skriver i henvendelsen følgende:

”Kære udvalg for patientsikkerhed

Sidste møde vi havde i Viborg, fik vi udleveret en oversigt over patienterstatninger. Hospitalsenhed Midts samlede udgift til selvrisiko udgør 7,2 mio. kr. i 2014. Det er for en husmand som mig et meget stort beløb, og når vi ser på den samlede erstatning, er den jo nok svimlende. Uagtet jeg har min egen mening om erstatninger, så kunne det godt være vi kunne bruge tallene til noget konstruktivt. Under alle omstændigheder er udgiften til dette så stor, at den bør være os vedkommende.

Det giver følgende spørgsmål, som jeg godt lige vil have vendt i udvalget, inden vi sætter vores forvaltning på en urimelig stor opgave:

1. Hvad er den samlede udgift til patienterstatninger herunder også selvrisikoen på de 5 hospitalsenheder sammenholdt med deres omsætning? (når jeg skriver samlet omsætning er det fordi jeg umiddelbart anser det for den bedste sammenlignelige fællesparameter, men der kunne være andre som DRG-værdi eller andet?)

2. Er tendensen med at det er de kirurgiske afdelinger, der tæller hårdest ens på alle fem enheder?

1. Laver en kirurg flere fejl end en mediciner, eller er de bare generelt dyrere, når det sker? (for Viborg er det umiddelbart bemærkelsesværdigt, at kirurgiske afdelinger står for 5,6 ud af de 7,2 mio. kr.)
2. Systemiske fejl, som fejl i eksempelvis alloplastikker, hvor meget fylder de?

2. Hvordan ser det ud med det tværgående sygehus psykiatrien, har de patienterstatninger?”

Administrationen har til brug for udvalgets drøftelse udarbejdet en oversigt over patienterstatninger i Region Midtjylland i perioden 2012-2015 fordelt på de fem hospitalsenheder, samt en oversigt over Region Midtjyllands udbetalinger af patienterstatninger fra 2013-2014 fordelt på specialer.

Hans Peder Graversen gennemgik kort de vedlagte oversigter over udbetalte patienterstatninger i Region Midtjylland.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede tallene og udtrykte bekymring over de høje beløb, der årligt udbetales i erstatninger.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Patienterstatninger hospitaler 2012-2015
• Udviklingen i patienterstatninger i Region Midtjylland
• Udgifter pr. speciale 2013-2014

Opsummering på mødets oplæg og drøftelser.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tilkendegav stor ros til Regionspsykiatrien Viborg-Skive for de gode oplæg på mødet og mange brugbare input til udvalgets videre arbejde. Udvalget fremhævede særligt projektet sikker psykiatri.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Gensidig orientering for udvalgets medlemmer.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede kort det nye tiltag om foretræde for midlertidige og rådgivende udvalg.

Henrik Gottlieb Hansen og Claus Kjeldsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.