Dagsordener og referater for udvalg vedrørende patientsikkerhed

Referat fra udvalgets møde den 3. november 2016 vedlægges til godkendelse.

Referatet fra mødet i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 3. november 2016 vedlægges til godkendelse.

På mødet den 3. november 2016 blev udvalgets mødeplan for 2017 vedtaget under punkt 2. Det har imidlertid efterfølgende vist sig, at der er behov for at flytte det berammede møde torsdag den 9. maj 2017. Det foreslås, at udvalgsmødet i stedet afholdes til tirsdag den 30. maj 2017 kl. 10.00 - 13.00.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet.

Det blev aftalt, at det planlagte møde den 9. maj 2017 flyttes til den 30. maj kl. 9.00 – 12.00. Mødet afholdes i Regionshuset Viborg.

• Referat fra møde den 3. november 2016

Chefkonsulent Anne Gammelgaard, Koncern Kvalitet, giver et oplæg om den aktuelle status i forhold til Borgernes Sundhedsvæsen, herunder hvordan vi i Region Midtjylland arbejder i en national rammesætning som Borgernes Sundhedsvæsen. 

Statistik og nøgletal viser, at det regionale sundhedsvæsen er præget af høj faglig kvalitet og effektivitet. Men der kan gøres mere for at sikre gode patientoplevelser og sammenhængende patientforløb. Derfor har regionerne i foråret 2015 sat gang i ”Borgernes sundhedsvæsen - vores sundhedsvæsen”, som skal skabe et sundhedsvæsen, der i endnu højere grad har mennesket i centrum.

På baggrund af input fra borgermøder, patienter, pårørende og sundhedspersonale har Danske Regioner og en række samarbejdspartnere udviklet vedlagte fælles vision og 33 indsatser, som hver især skal være med til at realisere et sundhedsvæsen på borgernes præmisser. Det særlige ved Borgernes Sundhedsvæsen er det brede partnerskab af regioner, patientforeninger, faglige organisationer og KL, der sammen står bag initiativet.

I Region Midtjylland er der siden 2013 arbejdet ud fra det overordnede strategiske sigte, som er beskrevet i de tre spor i Sundhedsplanen:

• På patientens præmisser
• Sundhed og sammenhæng
• Den bedste kvalitet

I arbejdet med Borgernes Sundhedsvæsen sættes indsatsområderne i sammenhæng med det igangværende og fremadrettede arbejde under de tre spor i Sundhedsplanen. 

Det har ikke været tanken, at Borgernes Sundhedsvæsen skal være styrende for arbejdet i regionerne - snarere er det tænkt som en hjælp til at sætte skub i de mange igangværende og planlagte indsatser og initiativer på området via den politiske interesse.

På mødet vil chefkonsulent Anne Gammelgaard, Koncern Kvalitet, give et oplæg om den aktuelle status i forhold til Borgernes Sundhedsvæsen samt orientere om, hvordan vi i Region Midtjylland arbejder i en national rammesætning som Borgernes Sundhedsvæsen.

Chefkonsulent Anne Gammelgaard, Koncern Kvalitet, gav et oplæg om den aktuelle status i forhold til Borgernes Sundhedsvæsen.

I Region Midtjylland er der siden 2013 arbejdet ud fra det overordnede strategiske sigte, som er beskrevet i de tre spor i Sundhedsplanen:

• På patientens præmisser
• Sundhed og sammenhæng
• Den bedste kvalitet

I arbejdet med Borgernes Sundhedsvæsen sættes indsatsområderne i sammenhæng med det igangværende og fremadrettede arbejde under de tre spor i Sundhedsplanen.

Det har ikke været tanken, at Borgernes Sundhedsvæsen skal være styrende for arbejdet i regionerne - snarere er det tænkt som en hjælp til at sætte skub i de mange igangværende og planlagte indsatser og initiativer på området via den politiske interesse. Borgernes Sundhedsvæsen bruges derfor bl.a. til at sætte ekstra fokus på patientinddragelse på hospitalerne.

Udvalget drøftede implementeringen af Borgernes Sundhedsvæsen og tilkendegav, at hvordan, man omsætter begrebet patientinddragelse, må være forskellig fra afdeling i afdeling, afhængig af de konkrete problemstillinger og dilemmaer i afdelingen.

Udvalget tilkendegav samtidig, at patientinddragelsen som udgangspunkt ikke skal ske i projektform men som en kulturforandring, hvor patientinddragelsen er integreret i det daglige arbejde.

Opsummerende tilkendegav udvalget, at der vedvarende skal være et politisk fokus på patientinddragelse med henblik på at signalere vigtigheden af dette arbejde. Det er således udvalgets opfattelse, at patientinddragelse fremmer patientsikkerheden.

Praksisområderne er omfattet af pligten til at rapportere utilsigtede hændelser. På mødet vil Lene Bjerregaard, regional risikomanager for praksissektoren, give et oplæg om, hvordan man i Region Midtjylland arbejder med utilsigtede hændelser i praksissektoren. 

Loven om rapportering af utilsigtede hændelser blev i 2010 udvidet til at omfatte praksisområderne, apoteker og kommuner. Et af formålene med lovudvidelsen var at kaste lys på overgangene mellem sektorerne.

Det er derfor et lovkrav for alle sundhedspersoner at rapportere de hændelser i sektorovergangene, man får kendskab til. Derudover er det et krav, at praksissektoren rapporterer hændelser, der vedrører medicinsk udstyr, infektioner og hvis konsekvensen af en hændelse er død eller varig skade. Alle hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

I Region Midtjylland er ansvaret for arbejdet med utilsigtede hændelser i praksisområderne tildelt en risikomanager, der dels drifter Dansk Patientsikkerhedsdatabase i forhold til praksisområderne og apotekerne og dels har ansvar for, at der sker formidling/læring af de rapporterede hændelser.

Lene Bjerregaard, regional risikomanager for praksissektoren, vil på mødet give et oplæg om arbejdet med utilsigtede hændelser i praksissektoren. I forbindelse med oplægget vil der bl.a. blive orienteret om, hvem der er inkluderet i praksisområdet og lovteksten i forhold til praksisområdet samt om det regionale ansvar på området og hvordan dette forvaltes. Det vil ligeledes blive belyst, hvordan praksisområderne er forskellig fra fx hospitalerne og om, hvordan der arbejdes sammen over sektorgrænserne. 

Lene Bjerregaard, regional risikomanager for praksissektoren, gav et oplæg om, hvordan man i Region Midtjylland arbejder med utilsigtede hændelser i praksissektoren.

Loven om rapportering af utilsigtede hændelser blev i 2010 udvidet til at omfatte praksisområderne, apoteker og kommuner. Et af formålene med lovudvidelsen har været at kaste lys på overgangene mellem sektorerne.

Det er derfor et lovkrav for alle sundhedspersoner at rapportere de hændelser i sektorovergangene, man får kendskab til. Derudover er det et krav, at praksissektoren rapporterer hændelser, der vedrører medicinsk udstyr, infektioner, og hvis konsekvensen af en hændelse er død eller varig skade. Alle hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

I Region Midtjylland er ansvaret for arbejdet med utilsigtede hændelser i praksisområderne tildelt en risikomanager, der dels drifter Dansk Patientsikkerhedsdatabase i forhold til praksisområderne og apotekerne og dels har ansvar for, at der sker formidling/læring af de rapporterede hændelser.

Pt. arbejdes der i praksissektoren på at få alle praksisser akkrediteret. I den forbindelse er der stor opmærksomhed på patientsikkerheden.

Der er et godt samarbejde med praksissektoren omkring arbejdet med patientsikkerhed. Praksisområdet omfatter et stort antal sundhedspersoner, og det kan være en udfordring, at de enkelte praksisser formelt er private erhvervsdrivende og dermed reguleret via overenskomst.

På baggrund af et konkret tilfælde tilkendegav udvalget i forbindelse med oplægget, at der bør være øjeblikkelig adgang til de praktiserende lægers journaler i de tilfælde, hvor en læge fratages sin autorisation.

Udvalget opsummerer på mødet oplæg og drøftelser med henblik på at samle udvalgets overvejelser om punkter til kommende møder og anbefalinger i udvalgets afrapportering.

Udvalget drøftede kort de to oplæg om Borgernes Sundhedsvæsen og Patientsikkerhed i praksissektoren. På baggrund af oplægget om Borgernes Sundhedsvæsen og den kulturforandring, der er en forudsætning for ambitionerne i indsatsen, blev det aftalt, at man på et kommende møde i udvalget får et oplæg om, hvordan man kan evaluere status på kulturforandring i en organisation.

Udvalget drøftede endvidere kort udvalgets mødeplan for resten af 2017. Der var en række forslag til emner til de kommende møder. Udvalget tilkendegav, at arbejdet med patientsikkerhed er en kontinuerlig proces, hvorfor man vil anbefale, at der også i næste valgperiode er stor politisk fokus på dette område – eventuelt i form af et nyt midlertidigt udvalg.

Gensidig orientering fra udvalgets medlemmer.

Det blev aftalt, at det til næste møde i udvalget skal belyses, hvordan praksis er på regionens sygehuse vedrørende en samtale med kritisk syge om, hvorvidt de ønsker genoplivning.