Dagsordener og referater for udvalg vedrørende patientsikkerhed

Solvejg Kristensen, Post Doc, ph.d., MHSc, Projektleder PROM i psykiatrien i Region Nordjylland, giver et oplæg om patientsikkerhedskultur med udgangspunkt i følgende temaer:

1) Måling af patientsikkerhedskulturen, hvilket niveau ligger vi på?

• Hvad er patientsikkerhedskultur?
• Hvordan kan man måle og vurdere patientsikkerhedskultur?

2) Indsatsmuligheder til forbedring af patientsikkerhedskulturen

• Hvilken sammenhæng er der mellem patientsikkerhedskultur og patientsikkerhed?
• Hvilke initiativer påvirker patientsikkerhedskultur positivt?

Udvalget drøfter efterfølgende indsatsmulighederne i forhold til patientsikkerhedskulturen, herunder drøfter indsatsmulighederne i relation til hospitalerne i Region Midtjylland.

Solvejg Kristensen, Post Doc, ph.d., MHSc, Projektleder PROM i psykiatrien i Region Nordjylland, holdt et oplæg om patientsikkerhedskultur og sammenhængen til patientsikkerhed.

Solvejg Kristensen gav indledningsvis en introduktion til begrebet "patientsikkerhedskultur". Hvordan defineres begrebet, og hvordan forstås det fra person til person. Solvejg Kristensen gav følgende bud på en definition på "patientsikkerhedskultur":

”et integreret mønster af individuel og organisatorisk adfærd, som er baseret på fælles holdninger og værdier, som kontinuerligt søger at minimere patientskade, der måtte opstå ved levering af sundhedsvæsnets ydelser”

Solvejg Kristensen fortalte herefter om forskellige måleredskaber, der er udviklet til at måle og vurdere på patientsikkerhedskultur ud fra dels en kvalitativ tilgang (interviews, dialog mm.) og dels en kvantitativ tilgang (spørgeskemaer mm.).

Solvejg Kristensen har arbejdet med Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), der er den af de kvantitative måle- og vurderingsredskaber, som umiddelbart har vist sig mest velegnet på danske forhold, hvor det er brugt på en række afdelinger.

Afslutningsvis blev sammenhængen mellem patientsikkerhedskultur og patientsikkerhed drøftet. Blandt andet med udgangspunkt i ny data fra et studie på Færøerne, hvor man har sat massivt ind med uddannelse af ledere i forhold til patientsikkerhedskultur.

Der var løbende under oplægget spørgsmål og debat fra udvalgets medlemmer. Det blev i den forbindelse fremhævet, at ledelsen er et helt central i forhold til at forbedre patientsikkerhedskulturen.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

I Region Midtjylland har fire ud af fem akuthospitaler de sidste tre år indgået i det nationale forbedringsprojekt Sikkert Patientflow i samarbejde med otte andre akuthospitaler og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Hospitalerne har gennem projektperioden indført daglige kapacitetskonferencer på hospitalsniveau samt daglige tavlemøder i de enkelte afdelinger med det mål at lede kapacitet og efterspørgsel på de enkelte hospitaler. Indsatsen har medført, at hospitalerne har implementeret systematiske metoder og koordineringer, som har medvirket til at danne grundlag for gode og veltilrettelagte patientforløb.

Også på det femte af regionens hospitaler er der de seneste år arbejdet systematisk med flow, patientsikkerhed og forbedring af de akutte patientforløb.

Indsatsen på hospitalerne har været med til at understøtte en kultur, der hviler på tillid og samarbejdsevne, og hvor målet er kvalitet for patienten uanset tid og sted. Man udnytter i højere grad den øgede samskabelse og de systematiske og forudsigende arbejdsmetoder fra Sikkert Patientflow.

For at understøtte arbejdet med Sikkert Patientflow er der etableret et forbedringsfællesskab på tværs af alle Region Midtjyllands akuthospitaler. Forbedringsfællesskabet skal frem til udgangen af 2018 være med til at sikre, at man videndeler og fortsat udvikler arbejdet med Sikkert Patientflow i et tæt samarbejde på tværs i regionen.

På mødet vil specialkonsulent Tina Willemann, Koncern Kvalitet, give et oplæg om, hvordan vi sikrer deling af viden i regionen i forhold til projekt Sikkert Patientflow. Oplægget vil give en kort introduktion til den metodiske ramme, der benyttes i Sikker Patientflow for at sikre, at hospitalerne deler viden og resultater med hinanden. I oplægget vil der samtidig blive givet flere konkrete eksempler fra Sikkert Patientflow.

Som materiale til inspiration er vedhæftet en beskrivelse af projekt Sikkert Patientflow.

Specialkonsulent Tina Willemann, Koncern Kvalitet, præsenterede projekt Sikkert Patientflow.

I Region Midtjylland er de fem akuthospitaler og psykiatrien med i det nationale forbedringsprojekt Sikkert Patientflow. Formålet med projektet er:

"Den rigtige patient – i den rigtige seng – på det rigtige tidspunkt - med det rigtige behandlerteam".

Målet med projektet er, at patienter, der har været indlagt mere end 48 timer, udskrives inden kl. 12.00.

Hospitalerne har indført daglige kapacitetskonferencer på hospitalsniveau samt daglige tavlemøder i de enkelte afdelinger. Indsatsen har medført, at hospitalerne har implementeret systematiske metoder og koordineringer, som har medvirket til at danne grundlag for gode og veltilrettelagte patientforløb. Herved styrkes patientsikkerheden.

For at understøtte arbejdet med Sikkert Patientflow er der etableret et forbedringsfællesskab på tværs af alle Region Midtjyllands akuthospitaler, herunder præhospitalet og psykiatrien. Forbedringsfællesskabet skal frem til udgangen af 2018 være med til at sikre, at man videndeler og fortsat udvikler arbejdet med Sikkert Patientflow i et tæt samarbejde på tværs i regionen. Tina Willemann orienterede om de fælles metoder og værktøjer, vi bruger i Region Midtjylland på tværs af hospitalerne for at sikre videndelingen.

Som led i projektet er der indtil videre uddannet 170 medarbejdere til forbedringsagenter i Region Midtjylland ligesom der løbende afholdes forbedringsseminarer med deltagelse af mere end 200 ansatte fra regionens hospitaler.

Tina Willemann tilkendegav i forbindelse med oplægget, at projektet har tydeliggjort to afgørende forudsætninger for forbedringsarbejdet: at der er en god ramme for videndeling, og at der er ledelsesfokus på emnet.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tilkendegav stor opbakning til projektet og projektets fokus på videndeling og uddannelse af medarbejdere i forbedringsarbejde.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Program for Regionalt forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow

Referat fra udvalgets møde den 23. februar 2017 vedlægges til godkendelse.

Referatet fra mødet i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 23. februar 2017 vedlægges til godkendelse.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed godkendte referatet.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Referat fra møde den 23. februar 2017

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen skal fremlægge udvalgets arbejde og anbefalinger på et temamøde for regionsrådet den 25. september 2017. På mødet drøftes input til udvalgets afsluttende rapport og anbefalinger.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen skal fremlægge udvalgets arbejde og anbefalinger på et temamøde for regionsrådet den 25. september 2017.

På mødet drøftes input til udvalgets afsluttende rapport og anbefalinger.

Udkast til udvalgets rapport er vedlagt som bilag.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed drøftede kort udkastet til rapport om udvalgets arbejde.

Udvalget drøftede samtidig de overordnede anbefalinger fra udvalget til regionsrådet samt udvalgets afrapportering til regionsrådet på temamødet den 25. september 2017.

Udvalget tilkendegav, at der overordnet bør fokuseres på 3-4 anbefalinger fra udvalget til regionsrådet. Anbefalingerne må samtidig gerne være handlingsangivende.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

• Udkast til rapport fra det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed og Borgernes Sundhedsvæsen

Der orienteres om status på risikobaseret tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed på hospitaler i Region Midtjylland i 2017.

Styrelsen for Patientsikkerhed er en styrelse under Sundheds- og Ældreministeriet. Styrelsen blev etableret den 8. oktober 2015 ved en sammenlægning af det daværende Patientombuddet med tilsynsenhederne fra Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed skal som en af sine hovedopgaver føre tilsyn med udvalgte behandlingssteder i både det offentlige og private sundhedsvæsen ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed. Det sker blandt andet på baggrund af proaktive risikoanalyser, klagesager, henvendelser fra patienter, pårørende, fagpersoner og offentlige myndigheder samt ved at følge mediernes omtale af sundhedsfaglige problemstillinger.

Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter hvert tilsyn, hvoraf det fremgår, om der er konstateret overtrædelser eller mangler af betydning for patientsikkerheden.

Der laves desuden en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af det risikobaserede tilsyn.

Risikobaseret tilsyn i 2017

Styrelsen for Patientsikkerhed har i foråret 2017 offentliggjort de faglige målepunkter, der i 2017 danner rammen om de risikobaserede tilsyn i almen praksis og på sygehuse.

I 2017 fokuserer de risikobaserede tilsyn særligt på prøvesvar og medicinhåndtering i patientforløb, og derfor vil der også være særligt fokus på KOL- og depressionspatienter, når tilsynet kommer ud i almen praksis. I arbejdet med at identificere relevante områder for tilsyn er der blandt andet blevet kigget efter tendenser i de utilsigtede hændelser, som bliver indberettet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Fra maj og resten af 2017 vil Styrelsen for Patientsikkerhed komme på tilsynsbesøg hos lægerne i almen praksis, på regions- og udbudsklinikker og på sygehusafdelinger, der beskæftiger sig med patienter med KOL og depression.

Generelt er det kun en lille del af behandlingsstederne, der får et tilsyn. Styrelsen for Patientsikkerhed har pt. ikke foretaget risikobaseret tilsyn på hospitalerne i Region Midtjylland i 2017.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i foråret 2017 offentliggjort de faglige målepunkter, der i 2017 danner rammen om de risikobaserede tilsyn i almen praksis og på sygehuse.

I 2017 fokuserer de risikobaserede tilsyn særligt på prøvesvar og medicinhåndtering i patientforløb, og derfor vil der også være særligt fokus på KOL- og depressionspatienter, når tilsynet kommer ud i almen praksis.

Fra maj og resten af 2017 vil Styrelsen for Patientsikkerhed komme på tilsynsbesøg hos lægerne i almen praksis, på regions- og udbudsklinikker og på sygehusafdelinger, der beskæftiger sig med patienter med KOL og depression.

Det forventes, at Styrelsen for Patientsikkerhed i løbet af 2017 vil komme på tilsynsbesøg på alle hospitalsenhederne i Region Midtjylland.

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed tog orienteringen til efterretning.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Den årlige patientsikkerhedskonference blev afholdt den 19. og 20. april 2017 i København.

Flere medlemmer af udvalget deltog i konferencen.

Medlemmerne kan orientere om deres oplevelser fra konferencen.

Udvalgets medlemmer drøftede Patientsikkerhedskonferencen 2017.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Udvalget opsummerer på mødets oplæg og drøftelser med henblik på at samle udvalgets overvejelser om punkter til det sidste møde den 7. september 2017 og anbefalinger i udvalgets afrapportering. 

Det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed udtrykte stor ros til de to relevante og inspirerende oplæg på mødet.

Udvalget gav en række input til udvalgets afsluttende rapport og anbefalinger til regionsrådet samt til afrapporteringen fra udvalget på regionsrådets temamøde den 25. september 2017, hvor udvalget aftalte at fokusere på 3-4 centrale budskaber.

Henrik Gottlieb Hansen og Ole Davidsen var forhindrede i at deltage i sagens behandling.

Gensidig orientering fra udvalgets medlemmer.

Intet til sagen.